Katarzyna Pinkosz, Wprost: Oswoiliśmy się już z tym, że dzieci chorują na depresję, rzadko jednak przebija się do świadomości, że już dzieci chorują na ChAD – chorobę afektywną dwubiegunową, i bardzo ważne jest to, żeby nie czekać z jej leczeniem. Jak często występuje ona u dzieci i młodzieży?
Dr Aleksandra Lewandowska: To dosyć znaczący problem, szacuje się, że dotyczy ok. 2% dzieci i młodzieży. Bardzo ważne jest rozpoznanie, gdyż w chorobie afektywnej dwubiegunowej, podobnie jak w schizofrenii, poza oddziaływaniami psychospołecznymi niezwykle istotna jest farmakoterapia, aby „uporządkować” biologię ośrodkowego układu nerwowego.
Z przykrością muszę jednak powiedzieć, że w zakresie farmakoterapii jest problem, ponieważ nadal brakuje odpowiedniego wsparcia pacjentów pediatrycznych w odniesieniu do refundacji nowoczesnych preparatów. W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży istotna jest zarówno diagnostyka jak leczenie. Tym bardziej, że obowiązujące kryteria diagnostyczne są takie same jak dla osób dorosłych, a obraz kliniczny u dzieci i młodzieży jest odmienny niż u dorosłych.
Przypomnijmy: jakie są objawy tej choroby? Co ją różni od depresji czy zaburzeń nastroju?
Bardzo często diagnoza choroby afektywnej dwubiegunowej jest opóźniona, nawet o wiele miesięcy, niestety wcale nierzadko z uwagi na brak uważności w diagnozie. Choroba bardzo często zaczyna się od epizodów depresji, a epizody hipomanii są rzadziej zauważalne przez otoczenie, bo trwają krócej niż u dorosłych. Przy diagnozie należy zebrać szczegółowy wywiad, dopytując o okresy związane z objawami hipomanii, podwyższonego poziomu energii, zakłóconej jakości snu (bardzo często noce są bezsenne); ponieważ postawienie diagnozy „epizod depresji” a nie „choroba afektywna dwubiegunowa” ma bardzo duże znaczenie w kontekście farmakoterapii. Jeśli lekarz włączy farmakoterapię depresji, to niestety konsekwencje są bardzo poważne: dochodzi do nasilenia objawów związanych z chorobą afektywną dwubiegunową. Nieadekwatne czy opóźnione leczenie wiąże się także pogorszeniem jakości życia, a także gorszą współpracą z pacjentem i rodziną.
Jak zachowuje się dziecko, u którego można zdiagnozować chorobę afektywną dwubiegunową?
Mogę opisać pacjenta, który był przyjęty do naszego szpitala. Był to 10-letni chłopiec. W poradni zdrowia psychicznego miał postanowioną diagnozę depresji.
Do nas został przyjęty po próbie samobójczej, kiedy podczas spaceru z mamą rzucił się pod samochód. Na szczęście został uratowany. W trakcie diagnozy, kiedy mieliśmy możliwość obserwowania go dwadzieścia cztery godziny na dobę, poza epizodem depresji widoczne były także epizody hipomanii i manii.
Bardzo charakterystyczne jest to, że u dzieci i młodzieży choroba afektywna dwubiegunowa często przebiega z szybkimi zmianami faz. W trakcie półtoragodzinnego badania chłopiec na początku miał obniżony nastrój, wygłaszał treści rezygnacyjne i samobójcze, płakał, mówił, że nie widzi szansy, by wyjść ze szpitala. Natomiast po chwili skoczył na łóżko, zaczął po nim biegać, mówiąc, jaki świat jest piękny, śmiał się, był w euforycznym nastroju. Potem wskoczył na parapet, machał do osób przechodzących obok oddziału. Za chwilę usiadł i znowu płakał. Mówił, że gdy patrzy na okno, myśli, aby zrobić sobie krzywdę.
To jaskrawy przykład, pokazuje jednak, jak gwałtowne mogą być zmiany nastroju. Niekiedy rodzice nastolatka – który w ciągu dnia ma zachowania depresyjne, a wieczorem nie śpi, tylko np. robi przemeblowanie w pokoju – myślą, że to jest normalne zachowanie dla wieku nastoletniego: „raz nastrój depresyjny, a za chwilę odwrotnie”. I nie zawsze rodzic z dzieckiem zgłasza się do specjalisty.
Dzieci i nastolatki, u których diagnozujemy chorobę afektywną dwubiegunową, zwykle wcześniej mają zachowania impulsywne, agresywne, są drażliwe, mają problemy z funkcjonowaniem w szkole, w grupie rówieśniczej, częściej opisuje się u nich zaburzenia lękowe.
Niekiedy wcześniej są diagnozowani i prowadzeni z innymi rozpoznaniami – najczęściej jako zaburzenia nastroju o typie depresji, ale również zaburzenia lękowe czy zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Niemała grupa ma również zaburzenia współwystępujące, np. lękowe czy zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.
Trzeba również pamiętać o niestałości diagnozy: w przypadku dziecka, które było diagnozowane w wieku 10 lat i miało zaburzenia lękowe, za rok mogą rozwinąć się inne objawy, które np. uprawnią do postawienia diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej. Postawienie diagnozy u dziecka wymaga niezwykłej uważności, ale także czasu: nie da się postawić diagnozy w ciągu 20 minut. Kiedy pojawiają się trudności w obszarze diagnozy czy leczenia w warunkach ambulatoryjnych, należy rozważyć hospitalizację w oddziale stacjonarnym, gdyż obserwacja całodobowa w takiej sytuacji jest bardzo pomocna.
W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej konieczna jest farmakoterapia, by zmienić to, co się dzieje w mózgu. Jak działa farmakoterapia?
Wszystko zależy od rozpoznania. Inne są wskazania do farmakoterapii, jeśli u pacjenta rozpoznajemy epizod depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, a inne jeśli mamy do czynienia z epizodem maniakalnym czy mieszanym. Preparaty, które możemy stosować, mają wskazania w chorobie afektywnej dwubiegunowej u osób dorosłych, ale nie u dzieci, ponieważ brakuje badań klinicznych prowadzonych w tej grupie. Mając jednak odpowiednią wiedzę, kierując się dobrem pacjenta oraz ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, jesteśmy zobligowani, aby leczyć pacjenta z należytą starannością, w oparciu o dostępne, nowoczesne metody. Jeżeli podejmujemy decyzję o zastosowaniu preparatu niemającego rejestracji w Polsce w populacji pacjentów pediatrycznych, to stosujemy go jako leczenie off label, czyli poza wskazaniami rejestracji. Mówimy tu głównie o wieku, a nie o wskazaniach w jednostce chorobowej.
Biorąc pod uwagę, że w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej mamy zakłócone przekaźnictwo – głównie dopaminergiczne, noradrenergiczne i glutaminergiczne – to stosujemy preparaty, które mają za zadanie je uporządkować. Podstawą jest farmakoterapia, bo jeśli nie osiągniemy remisji lub znacznej redukcji objawów, to trudno wdrożyć odpowiednie oddziaływania psychospołeczne, ponieważ pacjent nie jest w stanie z nami współpracować.
Problem jest jednak z refundacją leczenia ChAD u dzieci?
Problem polega na tym, że jedyny zarejestrowany przez FDA od 10. roku życia preparat (zawierający cząsteczkę czynną lurazydon), rekomendowany przez znane towarzystwa naukowe na świecie w leczeniu epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, nie jest refundowany. Jest to preparat obarczony najmniejszym ryzykiem objawów niepożądanych, ponieważ ma znikomy wpływ na przyrost masy ciała oraz na układ sercowo-naczyniowy.
Choroba afektywna dwubiegunowa jest schorzeniem przewlekłym – bardzo często pacjenci leczeni w wieku dziecięcym i nastoletnim są potem leczeni w wieku dorosłym. I dlatego bezpieczna i adekwatna terapia włączona w wieku dziecięcym i nastoletnim ma ogromne znaczenie. W przypadku preparatu, który powoduje przyrost masy ciała, rozwijają się też inne powikłania, np. zespół metaboliczny. Pojawia się też ryzyko tego, że pacjenci nie będą chcieć przyjmować leku, z powodu przyrostu wagi. Do tego dochodzi kwestia niekorzystnego oddziaływania na serce. Dlatego zależałoby nam na możliwości stosowania preparatu, który nie ma takich działań niepożądanych.
Wiemy, że preparat jest bezpieczny?
Tak, jest on już zresztą refundowany w schizofrenii u dzieci od 13. roku życia i ma rejestrację w Unii Europejskiej w schizofrenii. W chorobie afektywnej dwubiegunowej ma rejestrację w Stanach Zjednoczonych od 10. roku życia. Jest przeznaczony do leczenia epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale mamy coraz więcej badań, które napawają nadzieją w związku ze skutecznością jego stosowania także w epizodach mieszanych.
Psychiatrzy dziecięcy zalecają ten preparat, nie jest on jednak refundowany, a dla niektórych rodzin cena jest nie do przeskoczenia. W przypadku dorosłych pacjentów w leczeniu epizodów depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej mamy jeszcze kilka preparatów, które są rekomendowane, mają rejestrację i refundację. U dzieci to jedyny preparat o takim profilu bezpieczeństwa, który jest rekomendowany przez światowe towarzystwa i może być stosowany w monoterapii.
Są jednak preparaty, które można stosować u dzieci z ChAD i są one refundowane…
Mamy możliwość stosowania preparatów w epizodach maniaklanych oraz epizodach mieszanych. Nie mamy refundowanego preparatu, który możemy stosować w epizodach depresji u pacjentów młodzieżowych w przebiegu ChAD. A, jak wspominałam, nie powinniśmy czekać z leczeniem, gdyż farmakoterapia w tej chorobie jest niezbędna.
