Wysoki cholesterol nie boli. Jakie są aktualne normy i kiedy sięgać po leki?

Jest nam potrzebny do budowy komórek, trawienia pokarmów i wytwarzania hormonów. Gdy jednak mamy go w nadmiarze, pojawiają się problemy. Dlaczego wokół cholesterolu narosło tak wiele nieporozumień?

Wysoki poziom nie boli. Nie daje żadnych objawów i wbrew powszechnej opinii wcale nie trzeba być otyłym, aby mieć go za dużo. I jedno nie ulega wątpliwości: gdy jest go za dużo, rozwijają się choroby serca i naczyń krwionośnych, w tym zawał i udar. I choć zależność tę potwierdzono w licznych badaniach naukowych, to wciąż pojawiają się próby podważenia ich wyników. Co zatem dziś wiadomo o cholesterolu, jakie obowiązują normy oraz kiedy wystarczy zmienić dietę i więcej się ruszać, a kiedy trzeba sięgać po leki zwane statynami, aby obniżyć jego poziom?

Trudne początki

O tym, że wysokie stężenie cholesterolu zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, świat dowiedział się dopiero na początku lat 60. XX w. Opublikowano wtedy wyniki Framingham Heart Study, które naukowcy z Boston University rozpoczęli w 1948 r. i którym objęto ponad 5 tys. dorosłych mieszkańców Framingham, niewielkiego miasteczka w amerykańskim stanie Massachusetts. Było to pierwsze na świecie badanie, które szczegółowo opisywało pacjentów z problemami sercowo‑naczyniowymi. Wkrótce potem Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne opracowało zalecenia dotyczące diety dla pacjentów z wysokim ryzykiem choroby niedokrwiennej.

Przez lata zależność między wysokim stężeniem cholesterolu a chorobami sercowo-naczyniowymi budziła jednak kontrowersje. Powodem tego były wyniki badań, które dowodziły, że ani dieta, ani dostępne wówczas leki mające obniżyć poziom cholesterolu nie przynosiły efektu. Nie doprowadziły do zmniejszenia ani śmiertelności, ani zachorowalności na chorobę wieńcową. Zmiana nastąpiła dopiero w latach 80., kiedy zaczęto publikować wyniki kolejnych badań klinicznych. Uczestniczący w nich pacjenci dostawali nowe leki, w tym statyny, które pozwalały na tyle obniżyć poziom cholesterolu, by zmniejszyć ryzyko choroby wieńcowej serca i śmierci z jej powodu.

Obecnie wiadomo, że cholesterol to tłuszcz, który nie rozpuszcza się we krwi. Aby mógł być transportowany do tkanek, musi przyłączyć się do cząsteczek zwanych lipoproteinami o dużej lub małej gęstości. Te o dużej gęstości, zwane HDL lub dobrym cholesterolem, przenoszą nadmiar tłuszczu do wątroby. Dzięki temu nie gromadzi się on w tętnicach, lecz jest usuwany z organizmu. Te o małej gęstości, zwane LDL lub złym cholesterolem, transportują tłuszcz do tętnic, co prowadzi do miażdżycy. Powstaje blaszka miażdżycowa, która może zatkać naczynie krwionośne częściowo lub całkowicie i utrudnić lub uniemożliwić przepływ krwi. Może dojść do zawału serca lub udaru mózgu.

Przez lata problemem było jednak oznaczenie pełnego składu cholesterolu z podziałem na frakcje. Wprowadzono zatem normy dla cholesterolu całkowitego. – Było to jednak narzędzie bardzo nieprecyzyjne, ale gdy pacjent miał bardzo wysoki poziom cholesterolu całkowitego, to wiadomo było, że ma zwiększone ryzyko incydentów sercowo‑naczyniowych – mówi kardiolog dr hab. n. med. Aleksander Żurakowski, prof. American Heart of Poland. Dopiero wraz z rozwojem nauki zaczęto badać poszczególne frakcje cholesterolu całkowitego i wprowadzać normy.

Jedno-, dwu- lub trójterapia

Początkowo normy dotyczące stężenia LDL były znacznie wyższe niż obecnie, ale wraz z kolejnymi badaniami okazywało się, że im bardziej udaje się obniżyć stężenie cholesterolu LDL, tym mniejsze jest ryzyko incydentów miażdżycowych, udarów czy zawałów. – Na przykład w jednym z badań uczestniczyło 5 tys. pacjentów z LDL 100 mg/dL i 5 tys. osób z cholesterolem LDL 50 mg/dL. Wykazano, że w grupie osób z niższym stężeniem cholesterolu było istotnie mniej problemów sercowo‑naczyniowych, w tym zawałów i udarów. Mniej osób zmarło z powodów kardiologicznych. Dlatego na przestrzeni lat te normy są cały czas obniżane – mówi dr Żurakowski.

Normy obniżano nie tylko wraz z ogłaszaniem wyników kolejnych badań klinicznych, ale także pojawianiem się nowych, coraz bardziej skutecznych leków. – Pierwsze generacje statyn słabo działały. Obniżały poziom cholesterolu o 20 proc. Stosując je, wielu pacjentów nie miało zatem szansy osiągnąć takiego stężenia LDL, jakie jest obecnie zalecane. Dlatego żaden z ekspertów nawet nie myślał o wprowadzeniu niższych norm, bo i tak byłyby one nieosiągalne dla pacjentów – mówi dr Żurakowski. Normy zmieniono, gdy wprowadzono nowe statyny, dużo silniejsze niż pierwszej generacji.

Potem odkryto, że są leki, które przyjmowane razem ze statynami jeszcze bardziej obniżają poziom cholesterolu. Dostawali je pacjenci, którzy mieli na tyle wysokie stężenie LDL, że sama statyna nie wystarczała. Były jednak i takie osoby, które mimo stosowania dwóch leków wciąż mieli wysoki poziom cholesterolu i duże ryzyko incydentów sercowo‑naczyniowych. Wprowadzono trójterapię i dopiero dzięki niej udawało się u nich obniżyć stężenie cholesterolu LDL do poziomu 30 mg/dL, podczas gdy przeciętny człowiek dorosły ma najczęściej powyżej 100 mg/dL. – U tych pacjentów stężenie cholesterolu było tak niskie jak u niemowlaków, ale nie zaobserwowano żadnych niekorzystnych objawów, w tym zwiększonego ryzyka demencji – mówi dr Żurakowski.

Zmieniano nie tylko normy dotyczące LDL, ale też podejście do HDL. – Dawniej uważano, że w ocenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych u pacjenta należy brać pod uwagę stosunek LDL do HDL, ale obecnie się tego nie uwzględnia. Wiemy, że niski poziom HDL jest dodatkowym czynnikiem ryzyka, ale gdy pacjent ma wysokie stężenie HDL, to nie zmniejsza się jego kategorii ryzyka. Jest to jedynie informacja, że coś pacjenta chroni przed zawałem czy udarem – mówi dr Żurakowski.

Jednym z powodów, dla których nie bierze się pod uwagę poziomu HDL, jest to, że na razie nie ma leków, które mogłyby podwyższyć jego stężenie. – Jedynym sposobem na podwyższenie HDL jest regularny wysiłek fizyczny, który i tak zalecamy pacjentom bez względu na to, jakie mają stężenie HDL – dodaje dr Żurakowski.

Ograniczona moc diety

– Obowiązujące obecnie normy dotyczą jedynie frakcji LDL, czyli tzw. złego cholesterolu. Pozostałe frakcje, w tym HDL, czyli tzw. dobry cholesterol, z medycznego punktu widzenia nie mają praktycznego znaczenia – mówi dr Żurakowski. Nie ma jednak jednej normy dla wszystkich ludzi. – Inna jest dla osób młodych i ogólnie zdrowych, a inna dla starszych, które mają nadciśnienie. Norma zależy od tego, jakie dana osoba ma ryzyko incydentów sercowo‑naczyniowych – mówi dr Żurakowski. U pacjenta, który ma lat 20 i podwyższony poziom cholesterolu, ryzyko, że w ciągu najbliższych lat dostanie zawału czy udaru, jest bliskie zeru. – Zalecimy mu jedynie dietę i wysiłek fizyczny – dodaje dr Żurakowski.

Wyjątkiem są pacjenci, którzy mają bardzo wysoki cholesterol i w rodzinie osoby, które miały zawał w młodym wieku. Mają oni hipercholesterolemię rodzinną. Takim pacjentom lekarz od razu przepisze lek, nie będzie czekał, aż skończą czterdziestkę.

Dietą można obniżyć poziom cholesterolu jedynie do 20 proc. – Moc diety jest ograniczona, bo cholesterol w naszym organizmie pochodzi z dwóch źródeł. Mniejszą część dostarczamy wraz z jedzeniem, a większą produkuje wątroba. Jeśli przestaniemy jeść produkty, które zawierają cholesterol, to jego poziom spada, ale nie całkowicie – mówi dr Żurakowski.

Cholesterol znajduje się wyłącznie w produktach pochodzenia zwierzęcego. Dlatego wegetarianie mają o wiele rzadziej podwyższony poziom cholesterolu w porównaniu z osobami, które jedzą mięso, co wykazały badania Oxford Vegetarian Study z 1999 r. Lekarze zalecają ograniczyć jedzenie produktów pochodzenia zwierzęcego wszystkim pacjentom.

Bezcenna skala SCORE

Zagrożenie incydentami sercowo-naczyniowymi rośnie wraz z wiekiem. Dlatego regularne badanie poziomu cholesterolu lekarze rekomendują rozpocząć mężczyznom po 40. roku życia, a kobietom po pięćdziesiątce lub w trakcie menopauzy, jeśli z jakichś powodów przechodzą ją wcześniej. Uważa się, że osoby w tym wieku, które są zdrowe, np. nie mają nadciśnienia, powinny mieć LDL poniżej 100 mg/dL. – Ale cholesterol to tylko jeden z czynników ryzyka zawału czy udaru – podkreśla dr Żurakowski. Pozostałe to m.in. nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, nadmierna masa ciała czy wiek.

Do oceny tego ryzyka służy lekarzom specjalna skala o nazwie SCORE. Na jej podstawie wylicza się ryzyko zawału, udaru czy zgonu u danego pacjenta w ciągu najbliższych 10 lat. Może być ono niskie, umiarkowane, wysokie lub bardzo wysokie.

Jeżeli 40-letni mężczyzna ma LDL w normie, ale pali papierosy i ma nadciśnienie, to u niego ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych rośnie. W skali SCORE ma ryzyko umiarkowane i jest w 4-5 proc. zagrożony śmiercią z tego powodu w ciągu najbliższych 10 lat. Takiemu pacjentowi lekarz przepisze lek oraz zaleci zmianę diety i wysiłek fizyczny. – W pierwszym etapie będziemy dążyć do tego, aby obniżyć u niego stężenie cholesterolu do 100 mg/dL, a potem do 70 mg/dL – mówi dr Żurakowski. – Gdy zaś mamy pacjentów o wysokim ryzyku, najczęściej są to osoby, które mają cukrzycę i wysokie nadciśnienie, to od razu staramy się obniżyć im stężenie cholesterolu poniżej 55 mg/dL.

Są też pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem – po zawale, udarze czy po operacji by-passów lub wszczepienia stentów. U nich stężenie cholesterolu LDL powinno być poniżej 55 mg/dL, a nawet według niektórych polskich rekomendacji zaleca się je obniżyć poniżej 40 mg/dL.

Nieuzasadnione lęki

– Nie spotkałem pacjenta, który byłby przekonany, że wysokie stężenie cholesterolu jest dobre. Pacjenci, którzy do mnie przychodzą, zdają sobie sprawę, że stężenie cholesterolu trzeba obniżyć. Tego się nie obawiają. Obawiają się jedynie tego, że będzie ono za bardzo obniżone, bo ich zdaniem zbyt niski poziom cholesterolu może prowadzić do demencji – przyznaje dr Żurakowski.

Najbardziej jednak pacjenci obawiają się przyjmowania statyn i nie chcą ich stosować. Jedni uważają, że w ten sposób zarabia na nich przemysł farmaceutyczny. – Ale są w błędzie, bo większość statyn jest na rynku od 30 lat, a to oznacza, że są już tanie leki generyczne, produkowane przez wiele różnych firm. Kosztują kilkanaście złotych za opakowanie. Są nie tylko tanie, ale także bardzo bezpieczne, bo bardzo dobrze przebadane – mówi dr Żurakowski.

Inni pacjenci nie chcą przyjmować statyn, bo leki te powodują bóle mięśni. – Bóle mięśniowe to najczęstsze działanie niepożądane statyn i czasami pacjenci się na nie skarżą. Ma je kilka procent osób przyjmujących te leki, ale trzeba pamiętać, że statyn nie biorą 20-latkowie czy 30-latkowie, tylko osoby starsze, które z racji wieku mają zmiany zwyrodnieniowe. Mogą skarżyć się na dolegliwości kostno-stawowe czy mięśniowe i nie ma to związku z przyjmowaniem leku – mówi dr Żurakowski.

Jak zatem sprawdzić, czy to statyny wywołują ból? – Zalecam pacjentom, aby odstawili lek i sprawdzili, czy ból im przejdzie. Jeśli przestanie ich boleć, to niech zaczną znowu brać lek i sprawdzą, czy ból wrócił. Jeśli znowu boli, zmieniamy statynę albo zmniejszamy dawkę – mówi dr Żurakowski i dodaje: – Nie ma innych leków, które tak skutecznie jak statyny obniżają poziom cholesterolu. Te dodatkowe leki, które przepisujemy pacjentom, bardzo dobrze działają, ale tylko wtedy, jeśli są przyjmowane razem ze statynami.

Drugie po bólach mięśniowych działanie niepożądane statyn to niewielki wzrost markerów wątroby. – Ale nie świadczy to o uszkodzeniu tego narządu. Co więcej, wykazano w badaniach, że u osób z marskością wątroby statyny polepszają funkcjonowanie wątroby – mówi dr Żurakowski.