Leki z grupy NOAC są niewątpliwie przełomem w prewencji udarów niedokrwiennych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Dlaczego ich pojawienie się jest tak ważne?
W leczeniu przeciwzakrzepowym przez lata mogliśmy korzystać tylko z antagonistów witaminy K, z których najczęściej stosowana jest warfaryna. Leczenie warfaryną wiąże się jednak z licznymi ograniczeniami dotyczącymi diety, jednoczesnego przyjmowania innych leków, z koniecznością indywidualnego dostosowywania dawki, a co za tym idzie częstym pobieraniem krwi w celu monitorowania krzepnięcia. Na szczęście od ponad 10 lat mamy grupę leków, którą na początku nazywaliśmy nowymi doustnymi antykoagulantami (NOAC – novel oral anticoagulants). Teraz już nie są nowe, ale skrót pozostał. Nowe doustne antykoagulanty działają na różne etapy układu krzepnięcia. W Polsce dostępne są trzy leki z tej grupy: dabigatran (inhibitor trombiny) i dwa ksabany (rywaroksaban i apiksaban, będące inhibitorami czynnika Xa). Każdy z nich był w dużych badaniach porównywany z warfaryną.
Wszystkie są przynajmniej tak samo skuteczne jak warfaryna, ale bezpieczniejsze od niej, czyli powodujące mniej powikłań krwotocznych. Dlatego są lekami preferowanymi w prewencji udaru mózgu. Dodatkowo są łatwe w stosowaniu, bo nie trzeba kontrolować układu krzepnięcia, dawkowanie nie zależy od diety, łatwiej je łączyć z innymi lekami, chociaż co pewien czas trzeba kontrolować funkcję nerek.
W prewencji udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków leki z grupy NOAC nie są w Polsce refundowane. Ale choć nie są refundowane, to ze względu na ich zalety i to, że mają zalecenie klasy I, czyli najsilniejsze, są szeroko stosowane. Zbliżamy się jednak do momentu, kiedy pojawią się leki odtwórcze, tzw. generyczne, których cena będzie znacznie przystępniejsza dla pacjentów.
Leki z grupy NOAC ze względu na mechanizm działania stwarzają ryzyko krwawień, które nawet mogą zagrażać życiu. Czy w Polsce są dostępne preparaty odwracające ich działanie?
Każdy, kto przyjmuje leki przeciwkrzepliwe, ma nieco zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych. Krwawienia mogą być małe, ale niestety także duże, istotne klinicznie, zagrażające życiu. Duże krwawienie nie zawsze oznacza utratę dużej objętości krwi. Czasem sama lokalizacja krwawienia jest groźna, dotyczy na przykład ośrodkowego układu nerwowego czy gałki ocznej. W takich sytuacjach odwrócenie działania leków jest bardzo pomocne.
Druga grupa chorych wymagających hamowania działania leków przeciwkrzepliwych to osoby, które w trybie natychmiastowym muszą być operowane.
Działanie dabigatranu blokuje dostępny od kilku lat lek o nazwie idarucyzumab. Niedawno zarejestrowano antidotum dla ksabanów. Najpierw lek został zatwierdzony przez amerykańską agencję ds. leków, a następnie europejską. Jest to andeksanet alfa, który w sposób celowany hamuje działanie tych leków. Jest zarejestrowany wyłącznie we wskazaniu „niekontrolowane albo zagrażające życiu krwawienie”. Nie ma wskazania związanego z operacjami, tak jak jest to w przypadku idarucyzumabu. Mimo braku rejestracji zdarzało się, że w przypadku konieczności natychmiastowej operacji ratującej życie u pacjenta przyjmującego rywaroksaban czy apiksaban podano andeksanet alfa.
Antidota dla NOAC nie są w Polsce refundowane. Oba są dość kosztowne. Andeksanet alfa zaczyna być w Polsce dostępny na podobnej zasadzie jak idarucyzumab – szpitale mogą go wziąć w komis od producenta, nie muszą od razu za niego płacić. Regulują rachunki za tę ilość, jaką zużyją.
Andeksanet alfa jest obecnie jedyną rekomendowaną metodą odwracania działania rywaroksabanu i apiksabanu, ale klasa zaleceń w rozmaitych wytycznych jest różna. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obowiązujące również w Polsce, mówią o rozważeniu podania specyficznego antidotum w przypadku ciężkiego lub zagrażającego życiu krwawienia. Krótko mówiąc, jest to bardzo dobre rozwiązanie dla relatywnie wąskiej grupy chorych. Krwawienia śródczaszkowe zdarzały się w tej populacji w 0,3-0,5 proc. Krwawień z przewodu pokarmowego jest nieco więcej, ale w tych sytuacjach, poza odstawieniem leku przeciwzakrzepowego, podejmuje się najpierw próbę opanowania krwawienia metodą endoskopową.
Rozmawiała Iwona Kazimierska
Prof. dr hab. Janina Stępińska, kardiolog, dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowego Instytutu Badawczego
