Co kobieta słyszy od lekarza? „Mężczyzna szybciej dostanie leki przeciwbólowe”

To, że kobiety są w gorszej sytuacji, widać choćby w przypadku bólu przewlekłego, którego doświadczają częściej niż mężczyźni. — Przez lata uważano, że ból przewlekły u kobiet jest wymysłem ich wyobraźni, że histeryzują, przesadzają. Mężczyźni zaś byli traktowani poważnie. Jednym z powodów było to, że oni opisują swój ból w sposób ilościowy, np. mówią, że ich boli na 9 w 10-stopniowej skali. Kobiety charakteryzują swój ból w sposób emocjonalny: boli je straszliwie — mówi dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

To powoduje, że kobiety z bólem przewlekłym błąkają się po lekarzach przez lata, zanim uzyskają realną pomoc w poradniach leczenia bólu. Wcześniej są odsyłane do różnych specjalistów — ortopedy, gastrologa, reumatologa, neurologa czy ginekologa i bardzo często do psychiatry. Dla mężczyzn droga ta jest znacznie krótsza i dotarcie do eksperta od leczenia bólu zajmuje im co najmniej rok lub dwa krócej niż kobietom.

To różne traktowanie bólu przewlekłego u kobiet i mężczyzn nie jest wyłącznie polską specjalnością. Naukowcy z uniwersytetu w Göteborgu wykazali, że szwedzcy lekarze często postrzegają mężczyzn z przewlekłym bólem jako „odważnych” lub „stoickich”, a kobiety z tą samą dolegliwością jako „emocjonalne” lub „histeryczne”. Uważają też, że ból u kobiet ma przyczynę emocjonalną lub psychologiczną, a nie fizyczną lub biologiczną jak u mężczyzn.

Do podobnych wniosków doszli uczeni z University of Florida, którzy przeprowadzili ankietę wśród amerykańskich lekarzy i dentystów. Ku zaskoczeniu badaczy wielu pracowników służby zdrowia uważało, że kobiety wyolbrzymiają swój ból. To jeden z powodów, dla których pacjentkom, które cierpią na ból przewlekły, częściej proponuje się łagodne środki uspokajające i przeciwdepresyjne niż leki przeciwbólowe. Są też rzadziej kierowane na dalsze badania diagnostyczne niż mężczyźni.

Rządy hormonów

Dziś wiadomo już, że różnice w odczuwaniu bólu są wynikiem działania hormonów płciowych. — Dziewczynki i chłopcy odbierają ból mniej więcej tak samo. Dopiero od momentu dojrzewania układ odczuwania bólu działa inaczej w zależności od płci. Testosteron, który w dużych ilościach jest produkowany przez organizm mężczyzn, ma działanie ochronne. Zmniejsza wrażliwość na ból. Dzięki temu układ nerwowy u mężczyzn jest mniej reaktywny — tłumaczy dr Kocot-Kępska.

Z żeńskimi hormonami sprawa jest bardziej skomplikowana. Progesteron nasila ból, ale estrogen działa na dwa sposoby — w niższych stężeniach nasila ból, a w wyższych go osłabia. To tłumaczy, dlaczego podczas cyklu miesiączkowego kobiety różnie odbierają ból. Z kolei w ciąży, gdy jest bardzo wysokie stężenie obu tych hormonów, zachodzi analgezja indukowana ciążą, czyli zmniejsza się odczuwanie bólu.

Dyskryminacja ze względu na płeć dotyczy także leczenia bólu ostrego. — Jeśli mamy dwoje pacjentów — kobietę i mężczyznę — którzy trafiają na SOR z tą samą chorobą i z tym samym nasileniem bólu, to mężczyzna szybciej dostanie leki przeciwbólowe i dostanie ich więcej, a kobieta częściej zostanie wysłana do psychiatry i częściej zostaną jej zaaplikowane leki przeciwdepresyjne — mówi dr Kocot-Kępska.

Takie podejście się zmienia, choć powoli. Przykładem jest endometrioza, schorzenie występujące tylko u kobiet, które powoduje ogromny ból. Na tę chorobę cierpi co dziesiąta kobieta, a diagnoza zajmuje od siedmiu do ośmiu lat. — Jeszcze do niedawna w ogóle negowano istnienie endometriozy, a pacjentki słyszały od lekarzy, że „mają bolesne miesiączki, bo taka jest ich uroda” i że „jak zajdą w ciążę, to ból minie”. Dopiero obecnie kobiety, które są w wieku prokreacyjnym, mają dostęp do leczenia, ale ich babki i matki nie otrzymywały żadnej pomocy — mówi dr Kocot-Kępska. Podobnie było z fibromialgią, która jest główną przyczyną bólu mięśniowo-szkieletowego u kobiet między 20. a 55. rokiem życia. Istnienie tej choroby przez lata było kwestionowane.

Psychiatra dr n. med. Anna Julia Krupa z Zakładu Psychiatrii Biologicznej i Środowiskowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w ramach pracy doktorskiej pytała pacjentki z fibromialgią o ich kontakty z pracownikami opieki medycznej. Badanie przeprowadziła w latach 2021-2024. Kobiety opowiadały jej, że były niekiedy wręcz lekceważąco traktowane, zarówno przez lekarzy, jak i pielęgniarki. Od pracowników opieki zdrowotnej słyszały, że nie ma takiej choroby, że symulują objawy, bo chcą zwrócić na siebie uwagę, albo że dolegliwości, których doświadczają, po prostu towarzyszą menopauzie i powinny się z tym pogodzić. Niektóre kobiety szukały pomocy przez kilkanaście lat i dopiero niedawno poznały diagnozę. — Powoli sytuacja pacjentek z fibromialgią się poprawia. Coraz częściej są traktowane poważnie i szybciej otrzymują pomoc. Pomagają w tym wytyczne diagnozowania tej choroby, które opublikowano w 2016 r., oraz rosnąca liczba danych naukowych na temat jej leczenia — mówi dr Krupa.

Typowe i nietypowe

W 1772 r. William Heberden, wybitny angielski lekarz, opisał dławicę piersiową. Określił ją jako chorobę wywołującą silny, uciskający ból, który często występuje za mostkiem, promieniuje do ramienia i zazwyczaj jest wywoływany przez wysiłek fizyczny lub emocje. Przyznał, że niemal wszystkie znane mu przypadki dotyczyły mężczyzn. Gdy w 2000 r. przeprowadzono badania nad tym schorzeniem, okazało się, że dławica piersiowa, która objawia się niedotlenieniem serca i zazwyczaj mija po kilku minutach, jest chorobą obu płci. Różnica polega tylko na tym, że kobiety mają — jak napisano — objawy nietypowe, takie jak duszność, skrajne zmęczenie, ból pleców, żuchwy lub ramienia. Nie odczuwają zaś silnego bólu w klatce piersiowej, co miało być objawem typowym dla tej choroby. Obecnie wiadomo, że dolegliwości kobiet opisane jako nietypowe są nietypowe dla mężczyzn, ale jak najbardziej typowe dla kobiet.

Podobnie jest z zawałem serca. Za jego typowy objaw uchodzi ból lub ucisk w klatce piersiowej, tuż za mostkiem. Gdy zawał przytrafia się kobiecie, objawy — ból w podbrzuszu, nudności, duszność czy zmęczenie — są opisywane w podręcznikach medycyny jako nietypowe, choć bywają one jak najbardziej typowe dla kobiet. Takie podejście powoduje, że u kobiet dłużej trwa diagnostyka i później rozpoczynane jest leczenie. Najgorzej mają kobiety, które stosunkowo wcześnie przechodziły menopauzę i traciły ochronę przed chorobami sercowo-naczyniowymi, jaką dają estrogeny. Ich „nietypowe” dolegliwości od razu bywają uznawane za problemy żołądkowe, a nie chorobę serca, co powoduje, że leczenie zawału mięśnia sercowego u kobiet nadal może być opóźnione. — Wynika to m.in. z niewiedzy, bo przez lata edukowano społeczeństwo, że o zawale świadczą głównie bóle w klatce piersiowej, a nie w podbrzuszu, zwłaszcza jeżeli dochodzą do tego duszność i pocenie się — mówi prof. Piotr Buszman, kierownik Katedry Kardiologii Krakowskiego Uniwersytetu Medycznego im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego.

Także inne choroby układu krążenia przebiegają u kobiet inaczej niż u mężczyzn. — Dotyczy to np. choroby wieńcowej. U mężczyzn dochodzi do zablokowania głównych tętnic okalających serce, u kobiet choroba rozwija się często też w mikronaczyniach, które znajdują się w samym sercu — mówi prof. Buszman.

U kobiet inne są również objawy tej choroby. Najczęściej mają one duszność, szybko się męczą po wysiłku, a nie odczuwają bólów w klatce piersiowej.

Choroba wieńcowa dotyka częściej kobiety starsze, bo młodsze są do menopauzy chronione przez estrogeny. — Umiemy diagnozować tę chorobę, ale wciąż nie ma skutecznej terapii, zwłaszcza jeżeli chodzi o chorobę naczyń mikrokrążenia wieńcowego. Stosujemy leki, które wydaje się, że pomogą, ale badania, które to rozstrzygną, dopiero się toczą. W tych drobnych naczyniach nie zadziałamy mechanicznie. Są tak wąskie, że nie mamy jak do nich dotrzeć, aby je odetkać — tłumaczy prof. Buszman. U mężczyzn zablokowane tętnice są na tyle duże, że można je poszerzyć lub udrożnić podczas zabiegu zwanego angioplastyką.

Niekiedy problemem jest odmienne traktowanie kobiet i mężczyzn z chorobami serca. Takie niepokojące wnioski przyniosło badanie finansowane przez American Heart Association i amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia. Wykazało ono, że tylko 39 proc. kobiet, u których doszło do zatrzymania krążenia w miejscu publicznym, otrzymało resuscytację krążeniowo-oddechową (czyli było poddawanych sztucznemu oddychaniu i masażowi serca), w porównaniu z 45 proc. mężczyzn. W efekcie mężczyźni mieli o 23 proc. większe szanse na przeżycie. Benjamin Abella, jeden z autorów badania, przypuszcza, że ratownicy mogą obawiać się rozebrania kobiet lub dotknięcia ich piersi.

W Australii bywa podobnie, o czym informuje czasopismo naukowe „Medical Journal of Australia”. Badanie przeprowadzone przez naukowców z uniwersytetu w Sydney wykazało, że kobiety, u których zdiagnozowano jeden rodzaj zawału serca (tzw. bez uniesienia odcinka ST), otrzymywały mniej skuteczne leczenie niż mężczyźni. Terapia tych schorzeń różniła się u mężczyzn i kobiet „na każdym kroku”, przyznał prof. David Brieger z uniwersytetu w Sydney, główny autor badania. Na przykład angiografię, która identyfikuje zatory w tętnicach wieńcowych, wykonano u mniejszej liczby kobiet niż mężczyzn. Potem, gdy chorzy zostali wypisani ze szpitala, pacjentki rzadziej otrzymywały standardową farmakoterapię, która ma zapobiec kolejnym incydentom sercowo-naczyniowym, oraz rzadziej były kierowane na rehabilitację kardiologiczną.

Tajemnice badań klinicznych

Jedną z przyczyn tych różnic w leczeniu obu płci jest to, że przez lata kobiety uważano za „mniejszą wersję mężczyzny”. Sądzono, że wystarczy im przepisywać mniejsze dawki leków. Do badań klinicznych, które mają ocenić skuteczność i bezpieczeństwo nowych specyfików, przyjmowano chętniej osoby młodsze niż starsze, a skoro problemy sercowo-naczyniowe częściej dotyczą młodszych mężczyzn niż młodszych kobiet, to częściej brali w ich udział mężczyźni.

Do badań klinicznych w ogóle niechętnie przyjmowano kobiety, argumentując to tym, że żeńskie hormony płciowe ulegają zbyt dużym wahaniom podczas cykli miesiączkowych i zaburzają spójność wyników. Za najlepszych kandydatów do badań uważano mężczyzn, ponieważ nie tylko nie mają oni cykli menstruacyjnych, lecz także nie mogą zajść w ciążę, a zawsze istnieją obawy, że nowy lek może niekorzystnie wpływać na płód.

Jeszcze w latach dwutysięcznych 70 proc. badań klinicznych przeprowadzano z udziałem mężczyzn, a w doświadczeniach laboratoryjnych wykorzystywano niemal wyłącznie samce myszy lub szczurów. Dopiero od kilku lat jest absolutny wymóg, aby w badaniach uczestniczyło tyle samo kobiet co mężczyzn. To samo dotyczy testów na zwierzętach. Muszą być one przeprowadzane po równo na samiczkach i samcach. Wiadomo bowiem, że między płciami istnieją istotne różnice biologiczne, które mogą wpływać na to, jak u kobiet i mężczyzn przebiegają choroby oraz jak działa terapia.

Wiedza na temat skuteczności leków oparta jest w głównej mierze na badaniach mężczyzn. Często nie wiadomo zatem, czy dany specyfik zadziała u kobiet, a jeśli tak, to z jakim efektem. Dzisiaj wiadomo, że wnioski z niektórych badań przeprowadzanych w XX w. nie powinny mieć zastosowania u kobiet. Przykładem może być analiza, którą przeprowadził międzynarodowy zespół koordynowany przez hiszpańskie Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. Jego wyniki zostały opublikowane niespełna dwa lata temu w „European Heart Journal”. Uczeni poddali analizie badania, w których wzięło udział ponad 8,5 tys. pacjentów ze 109 szpitali w Hiszpanii i we Włoszech. Byli to kobiety oraz mężczyźni, którzy przeżyli zawał serca i potem byli leczeni lekami powszechnie stosowanymi po zawale. Pacjentów obserwowano średnio przez cztery lata.

Analiza ujawniła istotne różnice w zależności od płci. U mężczyzn, którzy przyjmowali te leki, nie stwierdzono żadnych komplikacji, ale u kobiet leczonych w ten sposób istotnie zwiększone było ryzyko zgonu, ponownego zawału lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z kobietami, które tego leku nie otrzymały. To oznacza, że w niektórych przypadkach przepisywanie powszechnie stosowanych leków kobietom po zawale serca może przynieść więcej szkody niż pożytku.

Kobiety są też dyskryminowane w przypadku opieki nad osobami z zaburzeniami pamięci. Naukowcy z University College London odkryli, że pacjentki z demencją otrzymują gorsze leczenie niż mężczyźni z tą chorobą. Rzadziej odwiedza je lekarz rodzinny, rzadziej są badane i przyjmują więcej potencjalnie szkodliwych leków.