Lekarze sądzili, że nie ma świadomości, że tylko patrzy w telewizor. Aż nagle zaczęła się śmiać

Kasia wyciąga do dziecka rękę. Bardzo chciałaby je wziąć w ramiona i przytulić, ale prawa ręka jeszcze nie chce słuchać sygnałów z mózgu. — Kasia widziała Oskara pół roku temu. Wtedy lekarze uznali, że córka raczej nie ma świadomości. Ale ja widziałam, że już wtedy chciała z nami nawiązać kontakt, tylko nikt z nas nie wiedział, jak do niej dotrzeć — opowiada mama Kasi.

Mecz, papieros lub kabaret

Większość osób, które zapadły w śpiączkę, stopniowo daje otoczeniu znaki, tak jak Kasia. — Najpierw pacjenci mają oznaki świadomości niewerbalne. Na przykład osoba, która wcześniej patrzyła tylko w sufit i na nic nie reagowała, pewnego dnia zaczyna wodzić za kimś, kto właśnie wszedł do pokoju. Zaczyna się rozglądać, przyglądać mu się, przesuwać za nim wzrok — opowiada prof. Marek Binder, psycholog z Laboratorium Badania Świadomości Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Często wkrótce po tym pacjent próbuje komunikować się z bliskimi i personelem. — My go o coś prosimy, a on próbuje to wykonać albo sam próbuje coś zrobić. Ta prosta komunikacja może się przerodzić w bardziej zaawansowaną. Pacjent poprawnie reaguje na bardziej złożone pytania — dodaje prof. Binder.

Na początku zmiany w reakcjach ludzi, którzy odzyskują świadomość, są tak drobne, że osoby postronne ich nie dostrzegą. — Może to być niewielka współpraca przy zabiegach. U niektórych pacjentów widać, że się cieszą, gdy ktoś ich odwiedza, albo są podenerwowani, gdy coś im nie pasuje, gdy np. mają już dość ćwiczeń — opowiada dr Łukasz Grabarczyk, neurochirurg, dyr. Kliniki Budzik dla Dorosłych w Warszawie.

Ale są i tacy pacjenci, którzy wybudzają się gwałtownie, jak pewien mężczyzna, który przed urazem mózgu był fanem piłki nożnej. Dlatego gdy zapadł w śpiączkę, włączano w jego pokoju telewizor, by mógł oglądać ligowe rozgrywki. Ale nawet imponujące akcje piłkarzy nie robiły na nim wrażenia. Aż pewnego dnia w telewizji był mecz jego ulubionej drużyny i mężczyzna nagle zacząć reagować na to, co dzieje się na ekranie. Gdy jego drużyna miała piłkę, na jego twarzy widać było ożywienie i zaciskał dłoń, zupełnie jakby trzymał za nią kciuki. Gdy weszła pielęgniarka, oczami dawał jej znać, by popatrzyła w telewizor i razem z nim kibicowała.

Inny pacjent nagle pewnego dnia — ni z tego, ni z owego — otworzył szeroko oczy, wyglądał, jakby był nieprawdopodobnie zdziwiony, rozejrzał się po pokoju w klinice i na cały głos wyraźnie rzucił: „O, kur…”, a potem poprosił o papierosa.

— Pamiętam kobietę, która cały czas oglądała telewizję. Wydawało nam się, że nie ma świadomości i tylko patrzy w telewizor. Aż pewnego dnia oglądała Kabaret Hrabi i nagle zaczęła się śmiać — mówi dr Grabarczyk. — Mieliśmy też pacjenta, który był trzy czy cztery razy badany w rezonansie magnetycznym, bo cały czas nie mogliśmy ustalić, w jakim stanie jest jego mózg. Przy czwartym badaniu odezwał się do techniczki: „Ja panią znam, ale nie wiem skąd”. Najwyraźniej już wcześniej odzyskał świadomość, ale my nie wiedzieliśmy, jak do niego dotrzeć.

Stan minimalnej świadomości

„Śpiączka” to termin stosowany potocznie, który obejmuje wiele różnych stanów zaburzonej świadomości, ale w neurologii za śpiączkę uznaje się tylko pierwszą fazę występującą bezpośrednio po uszkodzeniu mózgu — tłumaczy prof. Binder. Śpiączka najczęściej trwa dwa tygodnie. Potem pacjenci otwierają oczy, ale to nie oznacza, że wróciła im świadomość. Mogą być w stanie wegetatywnym, nazywanym obecnie zespołem nieresponsywnego czuwania. Nie obserwuje się u nich oznak świadomości, nie wydaje się, aby mieli świadome przeżycia ani aby zdawali sobie sprawę z otaczającego świata.

Gdy pacjenci przejawiają oznaki świadomości, ich stan lekarze nazywają stanem minimalnej świadomości. — Umiejętność trafnego rozróżniania pomiędzy zespołem nieresponsywnego czuwania a stanem minimalnej świadomości ma kluczowe znaczenie, bo to mówi nam, kiedy pacjent zaczyna odzyskiwać świadomość. Poprawna diagnoza wpływa ponadto na rokowania. Jeśli pacjent odzyskuje świadomość, to oznacza, że możemy oczekiwać dalszej poprawy jego funkcjonowania — mówi prof. Binder.

Nie wiadomo, ile osób w Polsce zapada w śpiączkę. Jedni szacują, że jest ich kilka tysięcy, inni — że kilkaset. Nie wszyscy odzyskują świadomość. — Gdy pacjent jest w stanie nieresponsywnego czuwania, szanse, że odzyska świadomość, statystycznie są mniejsze, ale nie są zerowe, bo znamy historie pacjentów, którzy po wielu latach odzyskują świadomość — mówi prof. Binder.

Największe szanse na wybudzenie mają osoby po wypadkach, mniejsze po udarach, a najmniejsze — niedoszli samobójcy, którzy choć nie mają rozległych uszkodzeń mózgu, nie reagują na próby dotarcia do nich. Najwyraźniej nie chcą dłużej żyć. Z obserwacji specjalistów wynika, że im dłużej trwa śpiączka, tym trudniej o wybudzenie — po dwóch, trzech latach praktycznie nie wychodzi się ze śpiączki, ale bywają wyjątki. Terry Wallis odzyskał przytomność po 19 latach uśpienia. Gdy wrócił do świata, nie bardzo wiedział, co się wokół dzieje. Córkę brał za żonę i był przekonany, że nadal rządzi Ronald Reagan. Nauczył się mówić, poruszać ręką i nogą, ale nie mógł chodzić i wymagał całodobowej opieki.

Po 19 latach wybudził się Jan Grzebski z Działdowa. W śpiączkę zapadł po wypadku. Lekarze zdiagnozowali jego stan jako wegetatywny i nie dawali szans, że odzyska świadomość. Był bezwładny. Leżał w domu i zajmowała się nim żona: karmiła go, przewijała, myła. Grzebski tylko wodził oczami, czasem ruszał rękoma czy nogami, wydawał trudne do zrozumienia dźwięki, a przy lepszym dniu sylaby. Świadomość odzyskiwał stopniowo. Dzięki ćwiczeniom z fizjoterapeutami zaczął siadać, wstawać, z dnia na dzień mówił coraz wyraźniej i coraz sprawniej się poruszał.

O swoich wrażeniach po wybudzeniu opowiadał dziennikarzom — zapadł w śpiączkę w czasach PRL, kiedy sklepowe półki świeciły pustkami, a odzyskał świadomość w 2007 r., w zupełnie innej rzeczywistości. Lekarze, którzy go zbadali, stwierdzili, że nie był w stanie wegetatywnym, ale w stanie zamknięcia — miał świadomość tego, co się wokół niego dzieje, lecz z powodu afazji nie mógł się komunikować z otoczeniem.

Gra w tenisa

Aby ustalić, czy pacjent po ciężkim urazie mózgu jest świadomy tego, co się wokół niego dzieje, lekarze najczęściej stosują skalę śpiączki Glasgow. Bada ona podstawowe reakcje — czy pacjent otwiera oczy, czy może odpowiadać na pytania i czy wykonuje ruchy. — Bardziej dokładnym narzędziem diagnostycznym jest nowsza skala wychodzenia ze śpiączki — mówi prof. Binder. Skala ta precyzyjnie ocenia reakcje pacjenta na różne rodzaje bodźców — wzrokowe, słuchowe i dotykowe — oraz jego zdolność do komunikowania się, wykonywania ruchów po poleceniu. Pozwala ona odróżnić zespół nieresponsywnego czuwania od stanu minimalnej świadomości oraz wykryć moment wybudzania się pacjenta. Jednak wynik tego badania nie zawsze jest jednoznaczny.

Gdy lekarze nie mogą stwierdzić, w jakim stanie jest pacjent, poddają go badaniu funkcjonalnym rezonansem magnetycznym — fMRI. Na pomysł wykorzystania tego urządzenia do diagnozowania pacjentów z zaburzeniem świadomości wpadł dr Adrian Owen, neurolog z University of Cambridge. Aparat pozwala śledzić przepływ krwi przez mózg i uwidacznia aktywne obszary.

Jedną z pierwszych pacjentek dr. Owena była młoda kobieta, która doznała ciężkiego urazu mózgu. Uznano, że jest w stanie wegetatywnym, ponieważ nie było z nią żadnego kontaktu. Dr Owen podłączył ją do rezonansu i poprosił, aby wyobraziła sobie, że gra w tenisa, a potem, że spaceruje po pokojach swojego domu. Okazało się, że jej mózg był równie aktywny jak mózg osób zdrowych, a co więcej, inne rejony były aktywne, gdy myślała o grze w tenisa, a inne, gdy chodziła po domu. Nie ulegało więc wątpliwości, że kobieta rozumiała polecenia.

Wkrótce potem zaczęła nawiązywać kontakt z otoczeniem. Poruszała się na wózku inwalidzkim i mówiła z trudem, ale myślała równie sprawnie jak ludzie zdrowi. W mailu do dr. Owena napisała: „To było niczym magia — zostałam odnaleziona. Ogarnia mnie przerażenie, gdy pomyślę, co stałoby się ze mną, gdyby nie zrobiono skanu mojego mózgu”.

Jednak badanie fMRI nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy pacjent ma świadomość tego, co się wokół niego dzieje. — Jeśli wyniki pokazują, że w mózgu pacjenta „zapalają” się te same obszary co u osób świadomych, to dostajemy silny argument, że pacjent jest w stanie świadomie wykonywać polecenia. Jeśli jednak nie stwierdzamy aktywności mózgu, to nie znaczy, że pacjent nie jest świadomy. Może mieć bowiem afazję i nie rozumieć, co się do niego mówi, albo mieć obniżone pobudzenie — mówi prof. Binder.

Prof. Steven Laureys, neurolog z Uniwersytetu w Liège, kilka lat temu obliczył, że błędne diagnozy stawiane są bardzo często. Aż 40 proc. pacjentów uznanych za takich, którzy mają nieodwracalne zmiany w mózgu, było w stanie minimalnej świadomości i miało przebłyski świadomości.

Stymulacja magnetyczna

Jeśli wynik badania fMRI jest negatywny, można przeprowadzić badanie EEG, które polega na tym, że na głowie pacjenta umieszcza się sieć małych elektrod rejestrujących aktywność bioelektryczną mózgu. Dzięki temu można się dowiedzieć, czy pacjent w śpiączce, z którym nie ma żadnego kontaktu, jest świadomy tego, co dzieje się wokół, np. czy słyszy dźwięki z otoczenia, czuje dotyk oraz czy próbuje wykonywać ruchy, nawet wtedy, gdy jego ciało się nie porusza. Może być sparaliżowany i nie być w stanie wykonać polecenia, np. poruszania palcami, ale w zapisie aktywności mózgu widać próbę wykonania tego ruchu.

— W Polsce badania EEG nie stosuje się powszechnie u pacjentów z zaburzeniami mózgu w celu diagnozy świadomości. Nie jest jeszcze uznaną metodą kliniczną do tego typu diagnozy — mówi prof. Binder, który prowadzi badania naukowe mające ustalić, w jakim stopniu badanie EEG może wesprzeć zatwierdzone metody kliniczne, takie jak skala wychodzenia ze śpiączki czy skala śpiączki Glasgow.

Jeszcze mniej popularne jest u nas badanie TMS-EEG. Mózg pacjenta jest wtedy stymulowany magnetycznie, a specjaliści za pomocą EEG oceniają stan połączeń pomiędzy różnymi ośrodkami mózgu. — Jeśli sygnał EEG jest obserwowany tylko w miejscu stymulacji magnetycznej, to znaczy, że mózg jest prawdopodobnie nieświadomy, a jeśli odpowiedź EEG można zarejestrować także z innych części mózgu, jest szansa, że łączność w mózgu została zachowana, a pacjent ma świadomość — tłumaczy prof. Binder.

Wrzeciona snu

Najnowszą metodę, która może pomóc ustalić, czy pacjent po urazie mózgu ma świadomość, zaproponowali naukowcy z zespołu dr. Jana Claassena, neurologa z Columbia University. Polega ona na analizie fal mózgowych podczas snu. Uczeni przejrzeli nagrania EEG podczas nocnej aktywności mózgu u pacjentów w stanie zaburzonej świadomości i zauważyli, że co prawda u większości osób aktywność elektryczna mózgu wyglądała chaotycznie, ale u niektórych pacjentów pojawiały się zorganizowane, szybkie częstotliwości, zwane wrzecionami snu. Zdaniem dr. Claassena oznacza to, że u tych osób nie zostały naruszone połączenia między wzgórzem a korą mózgową, które są niezbędne do bycia świadomym. Tacy pacjenci mają większe szanse na odzyskanie niezależności niż pozostali.

Spośród badanych przez dr. Claassena pacjentów 76 proc. wykazało oznaki świadomości w chwili wypisania ze szpitala. Rok później 41 proc. z nich odzyskało funkcje neurologiczne, z niewielkimi deficytami lub umiarkowaną niepełnosprawnością, i było w stanie samodzielnie o siebie dbać w ciągu dnia. Dla porównania, tylko 29 proc. pacjentów, u których nie stwierdzono wrzecion snu, wykazywało oznaki świadomości, a jedynie 7 proc. z nich odzyskało rok później funkcje neurologiczne.

Mimo coraz doskonalszych metod badania mózgu nadal nie jest łatwo ustalić, czy pacjent zachował świadomość. — Mózg wciąż pozostaje tajemnicą. Z grubsza wiemy, jakie zmiany strukturalne i neurofizjologiczne w nim zachodzą u osób w śpiączce, ale wciąż nie wiemy, jak przebiega w nim biochemia, czyli w jakim stopniu zaburzone są neuroprzekaźniki, kiedy się one wydzielają, a kiedy nie, jakie jest ich realne stężenie lub co z czym się komunikuje lub nie. To ważne, bo może się okazać, że jednym z komponentów zaburzeń świadomości jest np. depresja pourazowa lub inny stan, w którym zaburzone są poziom lub funkcjonowanie neuroprzekaźników — mówi dr Grabarczyk. Tacy pacjenci mogą zdawać sobie sprawę z tego, co dzieje się wokół nich. Są jednak zamknięci we własnym ciele i nikt nie jest w stanie do nich dotrzeć.