Mamy system strukturalnego egoizmu, który zachęca lekarzy, przychodnie, szpitale do działania w sposób sprzeczny z interesem publicznej ochrony zdrowia – mówi Maria Libura, ekspertka ds. zdrowia publicznego.
Newsweek: Czy płace w ochronie zdrowia wymknęły się spod kontroli? Na ile te 1,6 mln zł młodego lekarza z Warszawy są reprezentatywne.
Maria Libura: Problem inflacji płac w ochronie zdrowia jest jak najbardziej realny, podobnie jak płacowych nierówności wśród lekarzy. Przypadek Dawida Kacprzyka nie jest jednak dobrym przykładem, by rozmawiać o tym problemie. Wszystko wskazuje na to, że była to afera głównie polityczna i nie można jej sklejać z realnym problemem inflacji wynagrodzeń lekarzy.
Wiemy dziś właściwie, ile zarabiają lekarze?
– Docieramy pomału do momentu, gdy samo środowisko zaczyna uświadamiać sobie, że zarabia naprawdę nieźle na tle europejskim, zwłaszcza w porównaniu ze średnimi płacami i kosztami życia w Polsce. Aktywny w mediach społecznościowych lekarz Bartosz Fiałek napisał, że według jego porównań w większości krajów Europy lekarze specjaliści zatrudnieni na etacie zarabiają około 3-5 średnich krajowych, a samozatrudnieni najczęściej 5-7 średnich.
Ile dokładnie zarabiają poszczególni lekarze, dziś wie tylko urząd skarbowy – my mamy szczątkowe dane z poszczególnych umów i chałupnicze analizy robione na podstawie publicznie dostępnych informacji. System jest dziś niestety bardzo nietransparentny i to jest jedna z rzeczy, którą koniecznie trzeba zmienić.
Rząd przyjął projekt ustawy, która ma mu pomóc „zobaczyć”, ile zarabia konkretny lekarz.
– Bez szerszej reformy systemu nie ma to żadnego sensu. Jeśli serio chcemy się zająć problemem płac, musimy przyjrzeć się wycenie świadczeń.
Z czego wynika inflacja wynagrodzeń w ochronie zdrowia?
– To problem globalny. Gdy jakieś państwo płaci lekarzom zbyt mało, pojawia się migracja do innego kraju albo do sektora prywatnego, jeśli istnieje w danym systemie.
Popyt na usługi zdrowotne praktycznie wszędzie jest większy niż podaż i to będzie wykorzystywane przez podmioty obecne na rynku ochrony zdrowia – dlatego tak ważna jest tu regulacyjna rola państwa. I nie chodzi tu tylko o to, by ograniczać inflację płac, ale też by powstrzymywać takie mechanizmy jak odpływ lekarzy do sektora prywatnego albo do kilku najbardziej intratnych specjalizacji.
Maria Libura
Foto: Fot. Piotr Kamionka/REPORTER
Jak państwo miałoby to zrobić?
– Nieźle radzą sobie z tym kraje skandynawskie, gdzie rozpiętość zarobków w ogóle jest niska. Większość lekarzy w szpitalach jest tam zatrudniona na podstawie umów o pracę, a nie kontraktów, co bardzo dużo zmienia. Państwo ma narzędzia w postaci prawa pracy, negocjuje też układy zbiorowe, nie z pojedynczymi lekarzami czy powstającymi ad hoc porozumieniami, jak dzieje się to w Polsce, tylko ze związkami zawodowymi. W Szwecji czy Norwegii mamy też jawność wynagrodzeń – nie tylko lekarzy – i towarzyszącą jej presję, żeby nie tworzyć kominów płacowych.
W państwach, gdzie istotną rolę odgrywają podmioty niepubliczne, pojawiają się różne mechanizmy, które powstrzymują odpływ lekarzy do sektora prywatnego, w szczególności rezydentów. Przykładem może być Francja. Duży udział lekarzy na kontraktach powoduje, że strona publiczna eksperymentuje z takimi rozwiązaniami, jak maksymalne stawki za dyżur albo nałożona na szpitale prywatne współodpowiedzialność za zapewnienie dyżuru, szczególnie na terenie tzw. pustyni medycznych.
Kacprzyk zarabiał tak wielkie pieniądze, bo pracował – przynajmniej oficjalnie – po kilkanaście godzin dziennie, w tym w weekendy i święta. Może problemem jest czas pracy lekarzy?
– Czas ich pracy warto ograniczyć, ale przede wszystkim z powodu bezpieczeństwa pacjenta. W Polsce mamy ten problem, że wyhodowaliśmy sobie spory sektor prywatny, a nawet w publicznym lekarzy przenieśliśmy na kontrakty, co ogranicza możliwości działania strony publicznej. Sensownym rozwiązaniem są więc np. widełki płacowe, tylko łatwiej je wprowadzić, gdy lekarz pracuje na umowie o pracę niż na kontrakcie. I na pewno powinniśmy dążyć do tego, by lekarze pracowali raczej w oparciu o tę formę zatrudnienia. Trochę zmarnowaliśmy szansę na to przy okazji przyjętej w czasach PiS tzw. ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Formalnie dotyczy pracowników na etatach, nie lekarzy na kontraktach. W praktyce lekarze traktowali ustawowe stawki jako punkt odniesienia i negocjowali wyższe wynagrodzenia na kontraktach. Stracono szansę, by praca na etat stawała się coraz bardziej atrakcyjna.
Przenoszenie lekarzy na kontrakty nie wynikało z tego, że było ich za mało w stosunku do potrzeb, a na kontraktach mogli pracować bez ograniczeń czasowych wynikających z kodeksu pracy?
– Stało też za tym przekonanie, że kontrakt jako bardziej elastyczna forma zatrudnienia jest lepszy i tańszy dla szpitala. Dziś ciągle można spotkać dyrektorów szpitali rozpaczających nad kosztami, jakie generowałyby umowy o pracę, przerażonych, że mieliby np. wypłacać lekarzom trzynastki, a jednocześnie przepłacają lekarzy na kontraktach.
Ogólnie wiele problemów wynika z dominacji w niej ideologii, która nic z ochroną zdrowia ani wiedzą na jej temat nie ma wspólnego, opiera się za to na założeniach rodem z lat 90., instytucje publiczne powinny działać w zasadzie tak jak rynkowe. Zamiast współpracować, żeby zapewnić pacjentom jak najlepszą opiekę, konkurują ze sobą, a przepisy sformułowane są tak, że nawet szpitale publiczne zaczynają się zachowywać tak, jakby były komercyjnymi placówkami.
Konkurowanie o pacjenta nie przekłada się na lepszą jakość usług medycznych?
– No właśnie nie. Pacjent jest w naszym systemie głównie pretekstem do przepływów finansowych i walki o lekarzy, co jest jednym z elementów napędzających inflację płac. Wciąż nie mamy dojrzałego, powszechnie wykorzystywanego systemu pomiaru doświadczeń pacjentów w placówkach i łączenia tych danych z decyzjami zarządczymi i finansowymi. Badania opinii i doświadczeń pacjentów koncentrują się głównie na satysfakcji z pobytu w placówce. Nazwano je „wskaźnikami konsumenckimi”, co też wpisuje się w rynkowe wyobrażenia.
Co się więc dzieje z tymi opiniami?
– Podam prawdziwą historię: pacjent z bardzo poważną chorobą jest dobrze zaopiekowany w szpitalu, w ankiecie po wypisie stawia uśmiechnięte buźki, a potem wychodzi do domu. Wykupuje leki, po których dostaje ciężkiej reakcji niepożądanej. Szpital, z którego wyszedł, stawał na rzęsach, by chory poszedł na inny SOR i nie popsuł szpitalowi wskaźnika readmisji, czyli ponownych, nieplanowych przyjęć do szpitala. I tu już nie ma żadnej jasnej ścieżki, by pacjent mógł to zgłosić bez wysiłku konsultacji z prawnikami czy rzecznikiem praw pacjenta.
Mamy system – jak nazywa to badacz publicznych polityk zdrowotnych Michał Zabdyr-Jamróz – „strukturalnego egoizmu”, który zachęca lekarzy, przychodnie, szpitale do tego, by działały w sposób skrajnie egoistyczny, sprzeczny z interesem publicznej ochrony zdrowia. To nie jest błąd systemu, to jego reguły!
Problemy pogarsza to, że system, choć scentralizowany na poziomie NFZ, lokalnie jest zupełnie zanarchizowany i działa bez planu. Mamy np. centralną decyzję, by w związku ze zmniejszaniem się liczby ludności zmniejszyć liczbę łóżek szpitalnych. Płacimy nawet szpitalom za zamykanie oddziałów, ale nikt nie pilnuje, by w efekcie nie powstawały pustynie zdrowotne.
Wie pan, dlaczego szpitale oferują naprawdę spore pieniądze, a ogłoszenia o pracę wiszą miesiącami? Bo lekarz wie, że po likwidacji oddziałów ratunkowych w okolicy, SOR, który szuka lekarzy, obejmuje tak wielki region, że będzie tam ciągły kocioł. Albo lekarz będzie sam, bez wystarczającego wsparcia personelu, bo go po prostu brakuje. W takich warunkach nawet naprawdę świetne pieniądze nie są w stanie przekonać do pracy, gdzie ryzyko błędu – przez złą organizację pracy całego systemu – jest ponadprzeciętne.
Wszystkie te problemy nie wynikają po prostu z tego, że mamy zbyt mało lekarzy?
– Zwiększyliśmy liczbę przyjęć na kierunki medyczne i wkrótce pierwsze roczniki z tego szerszego poboru wejdą na rynek pracy – choć oczywiście to będą lekarze bez specjalizacji. Niskiej podaży lekarzy można przeciwdziałać, wzmacniając kompetencje nielekarskich zawodów medycznych. Mamy np. problem z porodówkami zamykającymi się w wielu miejscach Polski. Można by go mocno złagodzić, stawiając na położne. Są tańsze od lekarzy, ale też mają kompetencje, by poprowadzić ciążę niskiego ryzyka i odebrać poród. Podobnie dużo się mówi, a mało robi, by zwiększać rolę i samodzielność pielęgniarek. Co może wynikać z tego, jak wygląda układ sił i wpływów między poszczególnymi zawodami medycznymi. Kluczowe znów jest przeorganizowanie całego systemu z konkurencji na współpracę. Dziś np. dyrektorzy szpitali powiatowych, by utrzymać oddział, na który mają pieniądze, płacą za dyżury takie stawki, że są one bardzo atrakcyjne dla specjalistów z dużych miast, którzy na co dzień pracują np. w klinice uniwersyteckiej. Tam mają prestiż i ciekawe przypadki, ale duże pieniądze zarabiają na dyżurach w mniejszych ośrodkach. I jeśli np. ekspert od rzadkich nowotworów z wielkiego miasta dyżuruje w szpitalu powiatowym jako szeregowy specjalista, to coś tu stoi na głowie. Nie nagradzamy kompetencji, nagradzamy mobilność, zupełnie nieracjonalnie alokując zasoby.
Doniesienia medialne mówiły też o „saloniku VIP” i politykach badanych poza kolejką w Szpitalu Południowym. Wykorzystywanie koneksji to częsty mechanizm?
– Znajomy lekarz, który pracuje w szpitalu powiatowym, powtarza: „dzięki temu, że to jest największy pracodawca w mieście, każdy mieszkaniec zna kogoś, kto pracuje w tym szpitalu – nawet jeśli to jest sprzątaczka – i czuje się bezpiecznie, że w razie czego coś sobie załatwi”. Tu jest sedno problemu – system nie zapewnia nam poczucia bezpieczeństwa, nie gwarantuje opieki w potrzebie w ramach określonego standardu. Kolejki w Polsce wynikają nie tylko z braków kadrowych, są też objawem anarchii panującej w systemie. Liczbę wizyt na mieszkańca mamy trochę wyższą niż średnia OECD. Tylko co z tego, skoro wiele z nich to błądzenie w labiryncie systemu, bez korzyści dla pacjenta. Czeka on na zabieg tak długo, że kiedy się doczeka, to niewiele mu pomoże. Trafia do kardiologa, który specjalizuje się w trochę innych schorzeniach niż te, które akurat trapią pacjenta. Dlatego takie z pozoru proste pomysły, jak centralna rejestracja, w praktyce mogą zwiększać puste przebiegi.
Co z tym można zrobić?
– Potrzebujemy zmiany finansowania placówek i wprowadzenia szerzej modeli pakietowego płacenia za leczenie: tak by pacjent był prowadzony logiczną ścieżką kompleksowego leczenia. Jeśli trzeba np. wymienić staw biodrowy, to człowiek otrzymuje wstępną rehabilitację, operację wszczepienia endoprotezy i rehabilitację po zabiegu, wszystko w ramach skoordynowanej i terminowej ścieżki. Jeśli pacjent ma otyłość, co zwiększa ryzyka wielu zabiegów, to powinien z automatu być kierowany do poradni leczenia otyłości, bo jeśli dostanie tylko dobrą radę, że ma się więcej ruszać, jeść mniej i wrócić za pół roku lżejszy, to na tej dobrej radzie zazwyczaj się skończy.
Wielu komentatorów i polityków z afery w Szpitalu Południowym wyciąga wniosek, że najwyraźniej mitem jest, że w systemie brakuje środków i że zanim zwiększymy składkę zdrowotną, to trzeba zrewidować wydatki.
– Zaryzykowałabym tezę, że właśnie dlatego, że pieniędzy jest zbyt mało, to są one marnowane. Choć oczywiście można marnować też wielkie pieniądze, co najlepiej pokazuje przykład USA.
Realna reforma, wprowadzenie rozwiązań, które będą przynosić w dłuższej perspektywie oszczędności – usieciowienie szpitali, nowe modele płatności za opiekę medyczną – po prostu na początku kosztują. Niemcy robią wielką reformę szpitali – mają je skonsolidować i dopasować do potrzeb pacjentów – i wyłożą na nią 50 mld euro.
Im mniej pieniędzy, tym większe są nierówności. I tym bardziej zacięcie o swoje interesy będą walczyły różne grupy. Wygrają te, które z przyczyn kulturowych czy społecznych mają największą siłę przebicia. Mają ją – i to na całym świecie – np. kardiolodzy, bo choroby serca są powszechne, ale też kojarzą się z figurą władzy, czyli mężczyzną w garniturze.
Gdy kołdra jest krótka, nie wystarcza na wydatki, które są drogie, długotrwałe, dotyczą bardzo wielu osób. Polska niechlubnie jest w czołówce w amputacjach kończyn w UE. Tracą je pacjenci z miażdżycą i cukrzycą, czyli chorobami przewlekłymi, które wymagają wieloletnich, skoordynowanych działań wielu specjalistów i pracy z pacjentem, by rozumiał ryzyka. To jeden z najbardziej wyrazistych przykładów, jak słabo w wielu dziedzinach organizujemy profilaktykę, edukację i ciągłą opiekę nad pacjentem.
Mamy też w Polsce stomatologię, w której w praktyce dokonała się prywatyzacja większości świadczeń.
– Efektem tej prywatyzacji jest to, że od 7 do 10 proc. osiemnastolatków straciło już przynajmniej jeden ząb stały z powodu próchnicy. Podczas gdy w Szwecji, gdzie dentysta jest nie tylko bezpłatny do 20. roku życia, a niepokojąco zły stan uzębienia uznaje się za zaniedbanie dziecka, wskaźnik jest bliski zera. Pamiętajmy, choroby zębów to nie tylko problem bólu czy estetyki, infekcje w jamie ustnej mogą prowadzić do poważnych powikłań, w tym kardiologicznych.
Bardzo ciekawe badania z USA pokazują, że szpitale nastawione na zysk mają gorsze wyniki zdrowotne, bo szybko zaczynają oszczędzać na personelu, na czym cierpią pacjenci. Badania ze Szwecji dowodzą, że prywatni operatorzy karetek pogotowia lepiej realizowali część wskaźników zapisanych w kontraktach, takich jak czas dojazdu, ale gorzej wypadali w wynikach śmiertelności pacjentów. Komercjalizacja nie jest więc receptą dla polskiej ochrony zdrowia.
A co nią jest?
– Reforma, która nie będzie urządzać polowań na czarownice, antagonizować jednych przeciw drugim, lecz zintegruje system – od lekarza pierwszego kontaktu, przez nocną i świąteczną opiekę, system ratownictwa, po specjalistyczne zabiegi. I skończy z trzema problemami, o których rozmawialiśmy: brakiem transparentności, anarchią i irracjonalną konkurencją.
Szpitale powinny konkurować nie o lekarzy, nie o pieniądze i nie o pacjenta – bo jak pacjent ma zawał, to nie wybierze sobie szpitala. Kluczowy jest standard, by każdy pacjent miał dostęp do opieki na przyzwoitym poziomie, w Warszawie i na warmińskiej wsi.