Nastolatek szukał pomocy na własną rękę. „Rodzice powtarzali, weź się do roboty”

To znaczy?

– Podzieliliśmy go na tzw. trzy stopnie referencyjności. W ramach pierwszego uruchomiliśmy ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. To miejsca, do których nastolatkowie – a także dzieci – mogą się udać po pierwszą pomoc psychologiczną. Nie potrzebują żadnego skierowania. Ośrodki oferują konsultacje, terapie indywidualne i grupowe. Ich celem jest wspieranie, a także diagnozowanie młodych pacjentów (więcej o takich ośrodkach można przeczytać w artykule: „Najbliżej, czyli pomoc w środowisku”, na str. 66). Jeśli problem młodzieży jest bardziej złożony, ośrodki powinny proponować skorzystanie z centrum zdrowia psychicznego, czyli z drugiego poziomu referencyjnego. Tam pracują m.in. psychologowie kliniczni, a także lekarze psychiatrzy. Skierowanie do nich – poza oddziałem dziennym, z którego pacjenci każdego dnia wracają do domu – również nie jest wymagane. Trzeci stopień obejmuje m.in. oddziały stacjonarne.

Ten system jest przygotowany do pomagania nastolatkom?

– On działa, choć napotyka trudności. Ośrodki środowiskowe, które miały być na pierwszej linii frontu zdrowia psychicznego, zaczęto wprowadzać w 2020 r. Część z nich podpisała kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia tuż przed pandemią. Problem polegał na tym, że miały świadczyć usługi w środowisku pacjenta, czyli w pobliżu jego miejsca zamieszkania, ale wkrótce ogłoszono lockdown. Wtedy idea pierwszej pomocy psychologicznej mocno się skomplikowała. W normalnych warunkach każdą nową modyfikację w systemie ochrony zdrowia psychicznego powinniśmy wprowadzać na zasadzie pilotażu. To wiąże się z testami, potem ewaluacją, a dopiero na końcu – zmianami. Nam, środowisku psychologiczno-psychoterapeutycznemu i psychiatrycznemu, bardzo zależało, aby ośrodki wprowadzano równomiernie i z równym dostępem w każdym regionie kraju. I musieliśmy przyspieszyć z dwóch powodów: pandemii i rosnących problemów związanych ze zdrowiem psychicznym wśród młodych osób. Z moich obliczeń, dokonanych na podstawie danych z centrali NFZ, wynika, że w związku m.in. z pandemią podwoiła się liczba dzieci i młodzieży potrzebujących pomocy w obszarze ochrony zdrowia psychicznego. A zatem dwukrotnie większa liczba pacjentów trafiła do już i tak przeciążonego systemu.

A gdybyśmy wtedy nie zaczęli go zmieniać?

– To mielibyśmy sytuację jak w Stanach Zjednoczonych, gdzie na czas nie wprowadzono podobnych zmian. Amerykańska młodzież w trakcie lockdownu miała utrudniony dostęp do pierwszej pomocy psychologicznej. Często była leczona interwencyjnie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej albo w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Tam, niestety, dochodziło do nadużyć w postaci przymusu bezpośredniego. Personel SOR-ów, który nie potrafił radzić sobie z pobudzonymi nastolatkami lub tymi w ryzyku samobójczym, stosował np. unieruchomienie czterokończynowe. Dlatego my, choć wprowadziliśmy ośrodki środowiskowe bez pilotażu i w tak trudnych warunkach, możemy się cieszyć, że dzisiaj jest blisko 500 placówek tego rodzaju na terenie całego kraju. To bardzo duży sukces. W cztery lata zniknęły nam białe plamy w skali Polski. Szczególnie było je widać w województwach zachodniopomorskim, podlaskim, podkarpackim czy opolskim.

Z jakimi problemami mierzy się ten system?

– Jego podstawowym założeniem była płynność przechodzenia młodego pacjenta między każdym z trzech poziomów referencyjności. Czyli – jeśli ośrodek przyjmuje młodego pacjenta, który wymaga konsultacji psychiatrycznej, to powinien kierować go do stopnia drugiego, gdzie pracuje lekarz. I tu pojawia się trudność. Każdy ze stopni ma inny model finansowania. W stopniu drugim powinny się odbywać konsylia i sesje koordynacyjne. Udział w nich mieli brać nie tylko psychiatrzy, ale też szkoły, opieka społeczna, kuratorzy. Niestety, praktycznie nie dochodzi do podobnych spotkań, ponieważ system nie płaci za nie tak, jak w pierwszym poziomie referencyjnym. Lekarzom zdarza się je prowadzić, ale nie dostają za to wynagrodzenia. Ten brak współpracy na różnych poziomach rodzi poważne problemy. Jak to wygląda w praktyce? Psycholog bądź psychoterapeuta, czyli pracownicy pierwszego stopnia, mogą wspaniale zdiagnozować młodego pacjenta. Natomiast psychiatra, reprezentujący stopień drugi, nie będzie miał już możliwości skonsultowania się z nimi, dopóki pacjent nie będzie przyjęty do drugiego poziomu. Ponadto część oddziaływań jest prowadzonych w systemie oświaty, a my nie mamy dostępu do informacji, jakim wsparciem nasz pacjent został w nim objęty. W związku z powyższym nierzadko dublujemy się w części oddziaływań. Rodzice nie zawsze przekazują wszystkie informacje, ponieważ czasem jest im trudno pogodzić się z diagnozą. Najwięcej o stanie swojego zdrowia opowiada więc młodzież. To całe zamieszanie wynika z faktu, że nad zmianami systemu ochrony zdrowia psychicznego pracowały różne zespoły w różnych ministerstwach. Nie konsultowały się ze sobą, co przyczyniło się do powstania kolejnej trudności.

Kolejek?

– Zgadza się. W ośrodkach środowiskowych nie są tak długie jak w centrach. A trzeba kierować do tych drugich, gdy problem młodego pacjenta wykracza poza możliwości psychologa bądź psychoterapeuty. Czas oczekiwania na pierwszą pomoc do psychiatry wynosi od kilku do nawet kilkunastu miesięcy. System chciał wyjść naprzeciw pacjentom. Dlatego wprowadził zapisy bez skierowania do psychiatrów na drugim poziomie referencyjności. Efekt był odwrotny do zamierzonego – kolejki się nie skróciły, tylko wydłużyły.

Pacjenci i ich rodzice odnajdują się w tym chaosie?

– Nie, są pogubieni. Choć kilka lat temu wprowadziliśmy system, na który Światowa Organizacja Zdrowia patrzy z podziwem, nie poinformowaliśmy o nim społeczeństwa. Bardzo brakowało i nadal brakuje szeroko zakrojonej kampanii informacyjno-edukacyjnej. Powinna być skierowana do rodziców, opiekunów, szkół czy placówek medycznych.

Jakie są tego skutki?

– Rodzice zapisują dziś nastolatków do specjalistów z każdego poziomu referencyjności. To oczywiście przyczynia się do wzrostu kolejek. Ja jednak rozumiem ich zagubienie. Nie wiedzą, jak ten system wygląda. Nie mają też pojęcia, kto powinien udzielić pomocy dziecku. Psycholog? Psychoterapeuta czy może psychiatra?

Poza tym mało który dorosły orientuje się, że istnieje ośrodek środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. Uczestniczę w różnych warsztatach, kongresach i konferencjach. Gdy informuję na nich o ośrodkach, widzę zdziwienie nawet wśród opiekunów młodzieży, nauczycieli czy lekarzy rodzinnych. Tłumaczę im, że wystarczy wpisać w przeglądarkę hasło „pierwszy poziom referencyjny ochrony zdrowia psychicznego”, a następnie udać się na stronę NFZ albo resortu zdrowia. Tam znajduje się link do pobrania tabelki z adresami i numerami telefonów do każdego ośrodka. Wystarczy wybrać z niej placówkę najbliżej swojego miejsca zamieszkania. Gdy tłumaczę to wszystko na spotkaniach, słuchacze z wrażenia otwierają oczy. Trudno im uwierzyć, że jednostek pierwszego poziomu mamy aż blisko 500 w skali kraju, a drugiego – blisko 200. Nie brakuje nam zatem niczego, co mogłoby wesprzeć młodego człowieka w kryzysie zdrowia psychicznego. Trzeba to jednak uporządkować.

A kiedy zaczynamy szukać pomocy dla nastolatków?

– Kiedy jest już zdecydowanie za późno. W poradni bądź na oddziale stacjonarnym diagnozuję młodzież, która niepokojące objawy miała już nawet w zerówce. My, dorośli, mamy problem z ich zauważaniem. Wynika to z braku wiedzy o zdrowiu psychicznym, której nikt nam nie przekazał. Oczywiście możemy dziś szukać informacji w internecie. Natrafiamy tam jednak na jeden artykuł, potem następny i następny, a porady niekiedy wzajemnie się wykluczają. Wówczas zaczynamy się gubić. Tracimy czas na szukanie rzetelnej wiedzy, podczas gdy nasze dziecko mogłoby już otrzymać pomoc. Szybkie reagowanie na pierwsze symptomy jest bardzo ważne. Gdyby w społeczeństwie istniała większa świadomość zdrowia psychicznego, a co za tym idzie – większa uważność na nie, 80 proc. moich dziecięcych i nastoletnich pacjentów z oddziału nie miałoby wskazań do przebywania na nim.

Na którym poziomie referencyjności otrzymaliby wtedy wystarczającą pomoc?

– Być może nawet na pierwszym. Kłopot jednak polega na tym, że gdy większość dorosłych zauważa u młodego człowieka problemy ze zdrowiem psychicznym, myśli w pierwszej chwili: „Trzeba natychmiast udać się do szpitala psychiatrycznego”. Wynika to z nieświadomości i braku wiedzy. Rodzice nie są temu winni. Czasem jednak obawiają się zgłosić po profesjonalną pomoc. Próbują rozwiązać kłopot w domu. Choć starają się jak najlepiej, bywa, że młody człowiek nadal jest wycofany, smutny, ma problemy ze snem. Wówczas warto skonsultować się najpierw z psychologiem bądź psychoterapeutą.

A kiedy ze szpitalem?

– W przypadku nagłej zmiany w zachowaniu i samopoczuciu młodego człowieka. Jeśli, przykładowo, był z nami w ciągłym kontakcie, a teraz nie odzywa się, nie chce jeść, wypowiada treści samobójcze – nie wahajmy się, tylko natychmiast zgłośmy do najbliższego szpitala. Możemy także wezwać karetkę. Nie lekceważmy tego stanu, ponieważ może on zagrażać zdrowiu i życiu.

Miejsce zamieszkania jest ograniczeniem w uzyskaniu pierwszej pomocy psychologicznej?

– Dziś już nie.

A brak personelu?

– To już niestety tak. Wprawdzie przybywa nam kadr, z roku na rok pojawia się około 60 nowych szkolących się przyszłych psychiatrów dzieci i młodzieży, ale ten system nie opiera się wyłącznie na nich. Jego filarem są psychologowie, psychoterapeuci, terapeuci środowiskowi. Ich liczba również rośnie. Natomiast wielu z nich tuż po zakończeniu edukacji odpływa do sektora prywatnego. Nie mogę spokojnie słuchać o stawkach w nim, ponieważ nie mają nic wspólnego z etyką. One doprowadzają do nadużyć. W 2020 r. jako środowisko psychiatrów wnioskowaliśmy o stuprocentowe zwiększenie nakładów na psychiatrię dzieci i młodzieży. Dostaliśmy trzy razy więcej. Skoro wzrosły nakłady na leczenie publiczne, jak zareagował sektor prywatny? Niemalże potroił stawki. Nie dziwię się jednak, że rodzic, którego stać na ich pokrycie, najczęściej wybiera leczenie komercyjne. W sektorze prywatnym przychodnia pachnie, jest wyremontowana i gustownie urządzona. Tymczasem w wielu publicznych ośrodkach, centrach czy szpitalach pękają ściany, cieknie kran, odpadają płytki. I w związku z tym tak bardzo całe środowisko cieszy się z faktu, że w tym roku resort zdrowia przekazał ponad 4 mld na inwestycje w psychiatrii.

Najnowszy raport NIK o systemie ochrony zdrowia psychicznego dziecii młodzieży alarmuje, że psychoterapeutów wprawdzie mamy, ale wielu z nich nie kończy szkolenia. Certyfikują się nawet przez 10 lat i w tym czasie pracują. Z kolei psycholodzy szkolni są przeciążeni problemami młodzieży. Rezygnują z pracy.

– Po pierwsze, proces certyfikacji wymaga usystematyzowania. Nie może być tak, że ktoś odwleka moment uzyskania dyplomu. Po drugie, rozumiem, dlaczego szkolni psycholodzy odchodzą. Na tym stanowisku często zatrudniane są osoby tuż po studiach. One nie są przygotowane do tego modelu pracy. Jednym z największych problemów ich zawodu jest brak superwizji. W szkole nie ma nikogo, kto mógłby wesprzeć pracujących w niej psychologów. Na razie udało nam się wywalczyć, aby superwizja odbywała się na każdym poziomie referencyjności w systemie ochrony zdrowia.

Nie ma pani wrażenia, że w tak skomplikowanym systemie młodzież staje się niewidzialna?

– Oczywiście, dlatego naszemu środowisku zależy na uporządkowaniu go. Jego struktura powinna być przejrzysta. Żaden rodzic nie powinien zastanawiać się nad wszystkimi rzeczami, o których rozmawialiśmy. Bo czego on oczekuje? Jeśli u jego dziecka pojawia się kryzys zdrowia psychicznego, to chce znaleźć odpowiedzi na proste pytania: kiedy udać się po pomoc? Do kogo? Gdzie? I w jaki sposób można ją otrzymać?

Tylko NIK podkreśla, że to młodzi bywają bardziej otwarci na pomoc niż ich rodzice.

– W poradni bądź w trakcie przyjmowania na oddział często obserwuję to zjawisko. Do szpitala, w którym pracuję, przyjechali kiedyś rodzice z nastolatkiem. Chłopiec siedział ze spuszczoną głową, grzywka zasłaniała mu twarz, nie patrzył na nikogo, tylko szukał czegoś w telefonie. Jego mama zdenerwowała się i powiedziała do mnie, że takie mamy czasy. Że dla młodych nie liczy się nic poza smartfonami. Gdy potem porozmawiałam z chłopcem, okazało się, że jego problemy psychiczne zaczęły się trzy lata wcześniej. Już wtedy m.in. nie mógł się skoncentrować. Rodzice, w reakcji na jego gorsze samopoczucie, kazali mu „wziąć się do roboty”. Doszło do tego, że na własną rękę szukał pomocy. Udało mu się nawet znaleźć poradnię zdrowia psychicznego. Wspomniał o niej rodzicom. Ale ci po raz kolejny powtórzyli, żeby się „ogarnął”. Więc on, aby nie myśleć o bólu, lęku i niepokoju, zaczął szkodliwie korzystać z telefonu. Wniosek? Gdyby dorośli zareagowali wcześniej, prawdopodobnie nie musieliby jechać do szpitala, który odpowiada ostatniemu poziomowi referencyjności. Wszystko mogłoby się skończyć na pierwszym. A być może nawet i nie.

Dr n. med. Aleksandra Lewandowska — psychiatra. Krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Wiceprzewodnicząca Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia. Członek międzyresortowego zespołu do spraw podstawy programowej przedmiotu edukacja zdrowotna. Kierownik naukowy szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży