Zaawansowane badania genetyczne pozwalają dopasować terapię do pacjenta. Nie są one jednak powszechnie dostępne. Na przeszkodzie stoją bariery finansowe i organizacyjne.
— To jest rewolucja, nie ewolucja. Niedrobnokomórkowy rak płuca do niedawna był uważany za prawie zawsze śmiertelny, a jedyną metodą mogącą doprowadzić do jego wyleczenia była chirurgia. Była ona jednak niewydolna, ponieważ w zależności od stopnia zaawansowania odsetek wznowy choroby był duży – mówi prof. Dariusz M. Kowalski, onkolog kliniczny, Sekretarz Generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.
Nawet gdy pacjent miał raka w pierwszym stopniu zaawansowania i został zoperowany radykalnie, to ryzyko wznowy wynosiło u niego prawie 20 proc., a w przypadku drugiego i trzeciego stopnia zaawansowania sięgało 50-70 proc. — Jeśli zaś dochodziło do choroby rozsianej, czyli w stadium przerzutów odległych, kiedy 10 lat temu dysponowaliśmy jedynie chemioterapią czy paliatywną radioterapią, to większość chorych żyła średnio 6-8 miesięcy — dodaje prof. Kowalski.
W ciągu ostatnich dziesięciu lat nastąpił przełom w leczeniu tego nowotworu. Obecnie lekarze kwalifikują chorych do różnych terapii, a dwiema metodami, które doprowadziły do tej rewolucji, są leki ukierunkowane molekularnie na określone mutagenne warianty genów, czyli tzw. leki celowane, oraz immunoterapia, czyli leki immunokompetentne, które nie niszczą bezpośrednio komórek nowotworowych, tylko przestrajają układ odpornościowy tak, aby widział te niebezpieczne komórki nowotworowe i sam je niszczył.
Podobne zmiany dokonują się w leczeniu raka pęcherza moczowego. Pacjenci, którzy do tej pory nie mieli skutecznych opcji terapeutycznych, dostają szansę na nowoczesne leczenie. Pierwszy i jedyny zarejestrowany lek dla chorych z tym nowotworem wydłuża całkowity czas przeżycia z 7,8 miesięcy do 12,1 miesięcy. Stosowany jest doustnie, co poprawia komfort pacjentów w porównaniu do terapii dożylnych, które są podawane w szpitalu. Terapia działa jednak tylko u chorych z mutacją w genach FGFR2 lub FGFR3.
Nowoczesna genetyka
Aby dopasować leczenie chorego do patogennego wariantu genu, jaki pojawił się w jego komórkach raka, niezbędne jest zaawansowane genetyczne badanie molekularne, zwane sekwencjonowaniem następnej generacji, w skrócie NGS. Jest to metoda powszechnie stosowana w coraz większej grupie nowotworów, m.in. u chorych z rakiem piersi, jajnika, czy płuca. — Jest wiele rodzajów badań typu NGS o różnym stopniu złożoności. Można przebadać jeden gen, kilka genów albo cały genom. Najprostsze badania kosztują 1 tys. zł, pośrednie kilka tys. zł, a te najbardziej zaawansowane — 10 -20 tys. zł. Dążymy do tego, aby NGS stał się standardem. Badanie od kilku do kilkunastu genów jest refundowane, ale kiedy trzeba zbadać kilkadziesiąt lub kilkaset markerów genetycznych albo sygnatury genomowej, jak to jest w raku płuca, mięsakach, czy raku jajnika, to badanie nie jest refundowane – mówi dr Andrzej Tysarowski, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.
Zastosowanie leków ukierunkowanych molekularnie sprawiło, że rak płuc w stadium rozsianym w wielu wypadkach stał się chorobą przewlekłą. — Mamy coraz większą grupę pacjentów, których leczymy już 8 czy 10 lat. Tych chorych nie wyleczyliśmy, ale tak efektywnie ich leczymy, że choroba jest pod kontrolą. Czerniaki i niedrobnokomórkowy rak płuca to modelowe przykłady postępu, jaki się obecnie w medycynie dokonuje – mówi prof. Kowalski i podkreśla: — Bo ten postęp cały czas się dokonuje. Pojawiają się nowe grupy leków, np. immunokoniugaty, czyli przeciwciała, które dostarczają dużą dawkę cytostatyków bezpośrednio do komórki nowotworowej.
Dostosowanie leczenia do indywidualnych cech genetycznych pacjenta pozwala na skuteczniejsze niż wcześniej zwalczanie nowotworów, ograniczenie skutków ubocznych oraz zwiększenie szans na przeżycie – zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych. — Mówimy tu o latach dodatkowego przeżycia. Jednak wydłużenie życia nie jest celem samym w sobie – równie ważne jest zachowanie jakości tego życia. Dlatego terapie precyzyjne są rozwiązaniami kompleksowymi: z jednej strony wydłużają czas przeżycia, z drugiej pozwalają pacjentowi funkcjonować w sposób możliwie najbardziej komfortowy – mówi Geraldine Schenk, Dyrektor Zarządzająca Johnson & Johnson Innovative Medicine Polska.
— Nowe podejście do onkologii precyzyjnej obejmuje nie tylko profilowanie genetyczne pacjenta, ale także uwzględnia inne istotne czynniki, takie jak styl życia, potencjalne skutki uboczne terapii oraz życiowe plany chorego. Ostatecznym celem jest takie dostosowanie leczenia, aby możliwie najmniej ingerowało ono w życie pacjenta i jak najbardziej go odciążało. Wykorzystanie pełnego potencjału medycyny precyzyjnej jest kluczowe dla przyszłości zrównoważonej opieki zdrowotnej – tłumaczy Geraldine Schenk.
Bariery finansowe
Te nowoczesne terapie są u nas dostępne zazwyczaj w programach lekowych. Aby jednak pacjent mógł być objęty takim programem, niezbędne są badania genetyczne, ale tu pojawiają się problemy. — System refundacji badań genetycznych, który powstał w 2017 r., nie nadąża za dynamicznie rozwijającą się medycyną. Na przykład w 2022 r. został wprowadzony program lekowy dla pacjentek z rakiem jajnika, u których wykonano już badania w kierunku mutacji BRCA1/2 i nie znaleziono istotnych klinicznie zmian genetycznych. Ale to nie oznacza, że u tych chorych systemy naprawy DNA działają prawidłowo. Jest bowiem jeszcze wiele innych genów odpowiedzialnych za naprawę DNA. U tych pacjentek należy zatem wykonać badanie genomu w poszukiwaniu zmian, które zostały spowodowane uszkodzonym systemem naprawy DNA. Jeśli znajdzie się takie zaburzenie, to można podać lek w ramach programu lekowego. Problem tylko w tym, że program lekowy wymaga wykonania takiego wielkoskalowego badania NGS, ale NFZ go jeszcze nie finansuje – mówi dr Tysarowski.
Druga bariera finansowa dotyczy materiału, z jakiego można wykonać badanie genetyczne. — Aby w pełni rozliczyć badanie, pacjent musi leżeć w szpitalu i podczas operacji pobiera się od niego tkankę guza lub krew. Zdarza się jednak, że badanie genetyczne trzeba wykonać w celu zmiany decyzji terapeutycznej, np. wdrożyć leczenie celowane. Badanie genetyczne można wykonać i sfinansować w trybie ambulatoryjnym, ale wyłącznie z materiału archiwalnego (tkanki guza zatopionej w bloczku parafinowym). Obecnie w takiej sytuacji możemy wykonać i rozliczyć jedynie badanie genetyczne wykonane na materiale z guza, natomiast nie można rozliczyć badania genetycznego wykonanego z materiału świeżego, czyli krwi obwodowej. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów z rakiem trzustki, czy piersi, gdzie krew obwodowa jest materiałem, z którego należy wykonać badanie genetyczne. Taki pacjent nie wymaga hospitalizacji – mówi dr Tysarowski.
To wszystko powoduje, że nie każdy pacjent z konkretnym typem nowotworu może korzystać z nowoczesnych, ultra precyzyjnych terapii. — W praktyce dostępność takich terapii zależy od wielu czynników: dostępności technologii, wyników badań genetycznych, preferencji pacjenta, a także decyzji lekarzy. Niestety, rzeczywistość dzisiaj jest taka, że wielu pacjentów i lekarzy nie ma dostępu do badania biomarkerów na czas. W rezultacie pacjenci nie mogą odnieść korzyści z terapii ukierunkowanych na ich indywidualny profil choroby – mówi Geraldine Schenk i dodaje: — Kluczowe jest zatem dostosowanie infrastruktury: konieczne jest sprawne pobieranie materiału biologicznego, jego długotrwałe przechowywanie oraz szybkie wdrażanie nowych testów diagnostycznych. System ochrony zdrowia powinien tak działać, aby lekarze mogli on zapewnić pacjentom najbardziej odpowiednie leczenie ich choroby.