Katarzyna Pinkosz, Wprost: Rak płuca jest nowotworem, w którego leczeniu widać w ostatnich latach największy przełom, pojawia się najwięcej nowych terapii. Czy podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) 2024 były widoczne nowe przełomy – i nowe nadzieje dla pacjentów z tym nowotworem?
Prof. Dariusz M. Kowalski: Muszę przyznać, że tak wiele zmienia się w leczeniu raka płuca, że… trudno to ogarnąć nawet nam, którzy na co dzień zajmujemy się nowotworami płuca i klatki piersiowej!
O tym, że jest to nowotwór, w którym tak dużo się zmienia, świadczy choćby fakt, że podczas sesji plenarnej kongresu ASCO – podczas której są prezentowane naprawdę przełomowe doniesienia dotyczące wprowadzanych nowych metod – na 5 prezentacji aż 2 dotyczyły leczenia raka płuca.
Jedna z tych prezentacji dotyczyła stosowania leku celowanego, ozymertynibu, dobrze już znanego w leczeniu raka płuca?
Były to wyniki badania LAURA. Brali w nim udział chorzy z rakiem niedobnokomórkowym o typie niepłaskonabłonkowego, czyli głównie z rakiem gruczołowym, będący w trzecim stadium zaawansowanym: 3A, 3B lub 3C, z tym że 50 proc. chorych zakwalifikowanych do badania było w stopniu zaawansowania 3B. Byli to pacjenci, którzy nie mają przerzutów odległych, nie kwalifikują się do operacji, można im zaproponować radykalne leczenie metodą radiochemioterapii. Warunkiem kwalifikacji do barania była obecność mutacji aktywującej w genie EGFR; a właściwie dwóch najczęstszych zmian: delecji 19 albo substytucji w egzonie 21. Otrzymywali oni radiochemioterapię (90 proc. z nich miało jednoczasową radiochemioterapię, czyli było to optymalne leczenie), a następnie byli przydzielani losowo do dwóch grup, z których jedna otrzymywała ozymertynib, a druga placebo.
Różnica była spektakularna: prawie 40 miesięcy czasu wolnego od progresji w przypadku pacjentów otrzymujących ozymertynib, w stosunku do 5,6 miesięcy dla placebo: jest to więc prawie 8-krotne wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby! Prezentacja tego badania była kilkukrotnie przerywana oklaskami, a na koniec były owacje na stojąco. To leczenie jest olbrzymim przełomem.
Ozymertynib to lek inhibitor kinazy tyrozynowej szlaku EGFR trzeciej generacji. Warto podkreślić, że jest bardzo dobrze tolerowany; jako działania niepożądane najczęściej zgłaszane były wysypki, zmiany skórne, biegunki, zwykle w 1 lub 2 stopniu nasilenia.
Jak na razie w Polsce ci chorzy otrzymują radiochemioterapię?
Tak. Program lekowy po leczeniu jednoczasową radiochemioterapią nie wymaga oznaczenia statusu genu EGFR, tak więc część chorych może mieć radiochemioterapię, a później otrzymywać durwalumab, choć wiemy, że pacjenci z mutacją w genie EGFR nie odnoszą korzyści z immunoterapii.
Oznacza to, że konieczne jest też wykonywanie badań diagnostycznych już na tym etapie choroby?
To oznacza, że diagnostyka molekularna jest konieczna na coraz wcześniejszych stadiach. Ozymertynib kiedyś był stosowany u chorych z zaawansowanym rakiem płuca i mutacją w genie EGFR po niepowodzeniu inhibitorów pierwszej, drugiej generacji, gdy pojawiała się mutacja oporności. Następnie przeszedł do stosowania w pierwszej linii, jako lek z wyboru, a od kilkunastu miesięcy możemy go stosować również jako leczenie uzupełniające po leczeniu chirurgicznym (zgodnie z wynikami badania ADAURA).
Teraz już wiemy, że badania molekularne trzeba wykonać także w trzecim stadium zaawansowania, gdyż jeśli chory ma mutację w genie EGFRRF, to nie powinien otrzymywać durwalumabu w leczeniu uzupełniającym, tylko ozymertynib. Oczywiście, podczas kongresu ASCO była prezentacja badania, jest już też publikacja na ten temat, musimy jednak poczekać jeszcze na rejestrację amerykańską i europejską. Na pewno ta rejestracja będzie.
A jeśli chodzi o diagnostykę molekularną, to standardem powinno niedługo stać się wykonywanie wszystkich badań molekularnych już w momencie rozpoznania raka płuca gruczołowego.
Drugie z przełomowych wyników badań prezentowanych podczas ASCO dotyczyło raka drobnokomórkowego. Jest on niezwykle trudny w leczeniu?
To było badanie o akronimie ADRIATIC – dotyczyło leczenia radykalnego chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Drobnokomórkowy rak płuca to ok. 20 proc. wszystkich nowotworów płuca, z czego 80 proc. jest rozpoznawanych już w stadium rozsiewu. Tylko 20 proc. pacjentów ma chorobę miejscowo zaawansowaną, bez przerzutów odległych. Tym chorym można zaproponować leczenie radykalne, którym jest radiochemioterapia. W badaniu ADRIATIC chorym podawano radiochemioterapię, a następnie przydzielano ich losowo do leczenia uzupełniającego – przez 3 lata otrzymywali albo durwalumab, czyli przeciwciało anty PDL-1, albo placebo. Jeśli chodzi o czas całkowitego przeżycia, to różnica jest bardzo duża: to wręcz podwojenie mediany: z 33 miesięcy do 60 miesięcy, co jest ogromnym sukcesem w raku drobnokomórkowym. Odsetki przeżyć dwuletnich wzrosły z 48 do 57 proc. Co ważne, lek był dobrze tolerowany.
Warto pamiętać, że w przypadku raka drobnokomórkowego przez wiele lat praktycznie nie pojawiały się żadne nowe leki. Wyniki badania ADRIATIC są ogromnym przełomem, choć oczywiście teraz musimy czekać na rejestrację w tym wskazaniu.
To dwa najważniejsze badania prezentowane podczas ASCO, a dotyczące raka płuca?
Warto jeszcze powiedzieć o badaniu dotyczącym wyników 5-letniej obserwacji z badania CROWN, prowadzonego u chorych z rearanżacją w genie ALK otrzymujących lorlatynib (inhibitor trzeciej generacji) w pierwszej linii leczenia w stosunku do grupy przyjmującej inhibitor pierwszej generacji (kryzotynib). Okazało się że po 5 latach leczenia 60 proc. chorych przyjmujących lorlatynib nadal nie ma progresji choroby: to niesamowite rezultaty. Poza tym lek redukuje ryzyko przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego o ponad 90 proc., a chorzy z rearanżacją w genie ALK maja predylekcję do rozwoju tych przerzutów. To leczenie jest już w Polsce dostępne, jednak pierwszy raz pokazano wyniki wieloletnich obserwacji.
Patrząc na wyniki tych badań można patrzeć z optymizmem, że rak płuca u coraz większej liczby pacjentów będzie nowotworem leczonym przewlekle?
Już jest to w wielu przypadkach nowotwór leczony przewlekle, a teraz pojawiają się szanse dla kolejnych grup. Widać też tendencję, że kolejne leki są stosowane w coraz szerszych populacjach, wkraczają w segment leczenia radykalnego, zwiększając szanse na wyleczenie chorych.
