Program KOS BAR to wzór dla systemu ochrony zdrowia

Od grudnia 2021 do grudnia 2024 r. jest prowadzony program KOS BAR: kompleksowej opieki nad pacjentami poddawanymi operacji bariatrycznej. Panie Profesorze, od wielu lat operuje Pan osoby chorujące na otyłość; czym różni się program KOS BAR od wykonywania „zwykłych” operacji bariatrycznych?

W ramach programu KOS BAR działalność wszystkich 19 ośrodków biorących udział w pilotażu była wystandaryzowana, wszystkie realizowały dokładnie ten sam program, co zwiększało szanse chorego na bezpieczne i skuteczne leczenie.

Program KOS BAR składa się z czterech elementów…

Szczegółowo rozpisany był okres przedoperacyjny, jeśli chodzi o wykonanie koniecznych badań, konsultacji, a także rehabilitację, czyli przygotowanie organizmu do wysiłku, jaki wiąże się z operacją. Zawierał także kluczowy element, jakim jest przedoperacyjna redukcja masy ciała, gdyż jest ona jednym z podstawowych elementów bezpieczeństwa okołooperacyjnego.

Jeśli chodzi o moduł operacyjny, to wystandaryzowanie opieki było oparte na tzw. protokole ERABS, uwzględniało wszystkie elementy niezbędne dla bezpieczeństwa chorego. Jeśli chodzi o opiekę pooperacyjną, to zapewniała ona pacjentowi bezpieczeństwo i skuteczność leczenia przez narzucenie ośrodkom biorącym udział w pilotażu wymaganego modelu opieki, ale jednocześnie obowiązku dbałości o chorego, gdy konieczna była doraźna interwencja.

Dodatkowo, wystandaryzowanie wszystkich ośrodków dawało szansę na zbiorczą analizę wyników postępowania terapeutycznego, a poprzez to na poprawę wyników leczenia. Uzyskiwalibyśmy bardzo wartościowy materiał, dzięki któremu moglibyśmy doskonalić nasze postępowanie.

To różnica z punktu widzenia medycznego….

A z punktu widzenia pacjentów?

Po pierwsze, autorytet Ministerstwa Zdrowia, autorytet państwa, w pewien sposób gwarantował – poprzez wskazanie jednostek, które uczestniczyły w programie KOS BAR – że chory trafi do ośrodka, który spełnia warunki bezpiecznego i skutecznego leczenia. Były to ośrodki najbardziej doświadczone w leczeniu bariatrycznym. Państwo swoim autorytetem gwarantowało, że leczenie odbędzie się w ośrodku, który jest do tego celu stworzony. Z punktu widzenia pacjenta, który decydował się na operację, wybór takiego ośrodka wydaje się oczywisty.

W ramach programu pacjent miał zagwarantowaną pierwszą konsultację w ciągu miesiąca od momentu dostarczenia skierowania. Nie był więc ustawiany w niekończącej się kolejce. Gdy dostarczył skierowanie, mógł przewidzieć, w jakim czasie rozpocznie leczenie. Co więcej, wiedział, że operacja musi odbyć się między 3. a 6. miesiącem od momentu decyzji o wykonaniu operacji. To bardzo ważne, także z punktu widzenia ułożenia sobie życia rodzinnego, zawodowego. Poza tym to nie chory dzwonił do ośrodka i dopytywał, kiedy odbędzie się badanie, konsultacja, rehabilitacja, operacja, tylko o to wszystko dbał koordynator programu KOS BAR.

Jakie widzi Pan najważniejsze atuty programu KOS BAR?

Gwarancja tego, że chory trafia do bardzo dobrego ośrodka – a nie przypadkowego miejsca – standaryzacja ośrodków, postępowanie w całym kraju zgodnie z założonym standardem, wysoki poziom bezpieczeństwa, kompleksowa opieka uwzględniająca także wsparcie psychologa, edukację żywieniową, rehabilitację przedoperacyjną i pooperacyjną, określone ramy czasowe rozpoczęcia leczenia, przygotowania do operacji, wykonania samej operacji. Chory cały plan znał już w momencie przystąpienia do programu – ma to kolosalne znaczenie: od początku wiedział, jak będzie wyglądało leczenie, operacja, rehabilitacja, kontrole.

Program trwa do końca 2024 r., nie ma jeszcze oficjalnych rezultatów, ale czy po pacjentach widzi Pan, że efekty są lepsze?

O pozytywach chirurgii bariatrycznej doskonale wiemy – są one udokumentowane w wynikach badań naukowych. Chirurgia bariatryczna ratuje życie chorym na otyłość. Korzystny efekt w postaci ustępowania powikłań choroby otyłościowej nie wynika tylko z redukcji masy ciała, ale również z wpływu chirurgii bariatrycznej na liczne procesy metaboliczne w organizmie, np. na przebieg cukrzycy typu 2. Ale pamiętajmy także o innych, istotnych aspektach tego leczenia: 1/3 kobiet, które operujemy, są kierowane przez ginekologów, gdyż nie mogą zajść w ciążę ze względu na zespół policystycznych jajników. Po operacji mogą mieć dzieci. Operacje to element zdrowia prokreacyjnego kobiet. Sam jestem nawet ojcem chrzestnym trójki dzieci urodzonych po operacjach bariatrycznych.

Jeśli chodzi o program KOS BAR, to największe pozytywy dostrzegam w efektywności opieki nad chorym i wykorzystaniu zasobów naszej publicznej opieki zdrowotnej, gdzie niejednokrotnie płatnik publiczny ponosi ogromne koszty poprzez mnożenie konsultacji, badań. Bardzo często wykonujemy badania, z których niewiele wynika. Przykład: w USG uwidoczniona jest zmiana w wątrobie o średnicy 0,5 cm – wskazane jest wykonanie TK. W opisie tomografii czytamy, że zmiana z USG nie została potwierdzona, ale do rozważenia jest wykonanie rezonansu. Wynik rezonansu: jednoznaczna ocena charakteru zmiany trudna do określenia. Możemy jeszcze wykonać PET, potem kolonoskopię, gastroskopię, a następnie powtórzyć badania, bo minął już rok od pierwszego USG. I nic z tego nie wynika. Program KOS BAR, oparty na zasadzie Value Based Healthcare, miał na celu efektywne wykorzystanie zasobów publicznej opieki zdrowotnej: zarówno pacjent, jak i zespół nim opiekujący się dokładnie wiedzieli, co ma się wydarzyć. Wszystko było wystandaryzowane, co oznaczało niemarnowanie środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną.

Nie mam wątpliwości, że cała opieka zdrowotna powinna być zorganizowana na wzór programu KOS BAR. Ośrodek powinien dostawać środki za zaopiekowanie się chorym w zamian za określone efekty. A nie wykonywać badania i konsultacje, z których niejednokrotnie nic nie wynika. Każdy system ochrony zdrowia zbankrutuje, jeśli będzie opierał się na procedurach. A nasz system dziś opiera się na procedurach, a nie na efektach leczenia.

A co można by w KOS BAR poprawić?

To był margines, ale zdarzały się sytuacje, że pacjent był w 90 proc. przygotowany do operacji, a potem rezygnował: przestawał odbierać telefony, nie przychodził na wizyty. Uważam, że od początku powinna to być partnerska umowa: ośrodek opiekujący się chorym jest zobowiązany do wysokiej jakości usług, ale również pacjent ma obowiązki. Program KOS BAR jest tak zorganizowany, że ośrodek otrzymuje środki z NFZ za zrealizowanie poszczególnych modułów. Gdy wykonaliśmy choremu wszystkie badania, konsultacje, a on w ostatniej chwili rezygnował, to ośrodek nie otrzymywał zwrotu kosztów. Oczywiście, ta kwestia dotyczyła może 1-2 proc. chorych, jednak w skali kraju nie jest to mało. Program pozwolił też na dostrzeżenie kwestii, że problem ochrony zdrowia w Polsce leży nie tylko po stronie ośrodków leczenia, ale też po stronie pacjentów.

Najważniejsze jest jednak to, żeby program był kontynuowany. A Pan często mówi o programie nie „jest”, a „był”…

Całe środowisko wiedziało, że mówimy o programie pilotażowym, ale nikt z nas nie miał świadomości, że może dojść do sytuacji, że program zostanie wdrożony, będzie doskonale funkcjonował przez dwa lata i nagle zostanie zawieszony: bez określonej perspektywy, co ma się wydarzyć.

Odbieramy mnóstwo telefonów od pacjentów, którzy pytają o program, ale na razie nie możemy ich do niego włączać. Obecnie w ramach programu funkcjonuje tylko opieka pooperacyjna dla osób, które są po operacji – będzie ona trwała do końca tego roku. Nie możemy przyjmować kolejnych chorych do programu, przygotowywać do operacji, operować w ramach KOS BAR. Program trwa nadal, ale tylko w obszarze opieki pooperacyjnej.

Program chwalą jednak przedstawiciele ministerstwa, NFZ, eksperci, pacjenci. Obietnice cały czas są, że będzie kontynuowany.

Mam nadzieję, że tak będzie. Program nakładał na zakłady lecznicze bardzo wysokie wymagania organizacyjne – podjęły one duży wysiłek organizacyjny i finansowy, by dostosować się do tego modelu. Niepewność powoduje, że tak naprawdę nie wiemy, co robić. W naszym szpitalu są wykonywane operacje bariatryczne – w ramach kontraktu z NFZ, ale nie w ramach KOS BAR. Oczywiście, nikt z nas nie zostawi chorego bez opieki, ale nasza poradnia ogólnochirurgiczna przyjmuje całe spektrum chorych. Otyłość to ogromne wyzwanie zdrowia publicznego; uważam, że w obszarze, który ma tak istotne znaczenie dla ratowania życia chorych, powinien istnieć wystandaryzowany program, narzucający wysokie wymogi organizacyjne, by jak najlepiej wykorzystać zasoby opieki zdrowotnej.

Martwi mnie sytuacja, która jest obecnie; boję się, żeby nie zostało zaprzepaszczone to, co osiągnęliśmy. W momencie, kiedy przez kilka miesięcy nie będzie decyzji o kontynuowaniu programu, część szpitali może stwierdzić, że zlikwiduje wprowadzone rozwiązania i potem drugi raz nie zaryzykuje. Taka sytuacja, jaką mamy, to tak jakby dziś nagle zrezygnować z karty DILO. Albo nagle wycofać się z finansowania operacji raka prostaty robotem chirurgicznym, co niedawno zostało wprowadzone. Nie zaprzepaszczajmy tego, co osiągnęliśmy.