Rana szybko się goi, a blizna jest praktycznie niewidoczna. To efekt oszczędzającej operacji endoskopowej raka piersi. Te nowatorskie zabiegi zaczęto wykonywać także u nas
- Więcej ciekawych historii przeczytasz na stronie głównej „Newsweeka”
Dziękujemy, że jesteś z nami!
Foto: Newsweek
Od dawna czułam, że ja też zachoruję na raka. Tylu ludzi wokół mnie chorowało. Nie wiem, skąd to przekonanie, może ze stresu, a może torbiel była takim znakiem? — zastanawia się Danuta. Lekarze wykryli ją kilkanaście lat temu, a po usunięciu płynu zalecili, aby kobieta regularnie poddawała się mammografii. Prawie dwa lata temu w lewej piersi wykryto u niej guza. Trzeba było go usunąć.
— Córka uważała, że powinnam operować się w Szczecinie lub Białymstoku, gdzie mamy rodzinę, ale po co mi jechać tak daleko. Do Gorzowa ze Strzelec Krajeńskich, gdzie mieszkamy, mamy przecież tylko dwadzieścia parę kilometrów — wspomina Danuta. — Chciałam, aby operację przeprowadził dr Paweł Piotrowiak, bo to on zajął się mną, gdy miałam torbiel. Wtedy wszystko dokładnie mi tłumaczył, miał dla mnie czas. Może zabrzmi to dziwne, ale człowiek wychodził od niego z gabinetu podniesiony na duchu.
Dr Paweł Piotrowiak, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej z Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim, zaproponował Danucie endoskopową operację oszczędzającą. Polega ona na tym, że chirurg nie rozcina powłok skóry, lecz przez niewielkie nacięcie z boku piersi wprowadza narzędzia chirurgiczne i wycina guza wraz z otaczającą tkanką.
Zespół lekarzy: dr Maria Skonieczna i prof. Piotr Pluta, oboje z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, oraz dr Olga Szyroki i dr Paweł Piotrowiak z Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim.
Foto: Materiały prasowe szpitala w Gorzowie Wielkopolskim.
Operacje oszczędzające piersi taką metodą są w Polsce dopiero wprowadzane do praktyki klinicznej. Największe doświadczenie w kraju ma właśnie dr Piotrowiak, który przeprowadził dotychczas 45 takich zabiegów. Pięć operacji wykonał prof. Piotr Pluta z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, który przyjechał do Gorzowa, aby asystować dr. Piotrowiakowi przy operowaniu Danuty.
Jak się dostać do guza
Aby Danuta mogła być poddana nowatorskiej operacji, musiała przejść serię badań. Pierwsze było USG, które wykazało, że Danuta ma zmiany sugerujące raka w lewej piersi. — Doktor zaczął badanie od prawej piersi. Mówię, że guza mam w lewej, a on, że nie — że w prawej — opowiada Danuta. Tak dowiedziała się, że ma obustronnego raka i że potrzebne są badania genetyczne, które pozwolą ustalić, czy można przeprowadzić operację oszczędzającą, czy trzeba będzie odjąć całą pierś. — A gdyby się okazało, że mam złe geny, to córka, a później także wnuczka, musiałyby się przebadać, by sprawdzić, czy u nich również rak się nie rozwinie — wyjaśnia Danuta.
Badanie genetyczne wykazało, że kobieta nie ma mutacji w genach prowadzących do nowotworów dziedzicznych, takich jak BRCA1 czy BRCA2. U tych pacjentek operacji oszczędzającej raczej się nie przeprowadza, usuwa się całą pierś. Wykazano bowiem, że u nosicielek mutacji, które zachorują na raka piersi, mastektomia lepiej niż zabieg oszczędzający chroni przed nawrotem choroby.
Danuta nie ma przerzutów, co potwierdziły badania obrazowe. Nie musiała mieć usuwanej całej piersi. Leczenie rozpoczęła od chemioterapii, której celem jest zmniejszenie guzów. Gdy po chemii doszła do siebie, dr Piotrowiak przeprowadził zabieg metodą endoskopową. Z boku piersi wykonał trzycentymetrowe nacięcie i narzędziami dotarł do guza. — Operacja wymaga niezwykłej precyzji, bo musimy usunąć nie tylko guz, ale także tkankę wokół niego — tłumaczy dr Piotrowiak. Chirurg musi też uważać, aby nie naruszyć naczyń krwionośnych i nerwów. Do każdej operacji dr Piotrowiak przygotowuje się niezwykle starannie. Analizuje położenie guza i dokładnie planuje zabieg — w którym miejscu naciąć, którędy dostać się do guza.
Operacja Danuty trwała pięć godzin. Z medycznego punktu widzenia były to dwa zabiegi. Po zoperowaniu pierwszej piersi lekarze zmienili fartuchy i rękawiczki, odpowiednio ułożyli pacjentkę i przystąpili do drugiej operacji. Używali nowego zestawu narzędzi. Wszystko po to, aby nie przenieść komórek nowotworowych z jednej piersi na drugą. Nawet jedna komórka może okazać się groźna. Ale jest to też dobre dla chorej. Gdyby były operowane jednocześnie obie piersi, byłoby to zbyt duże obciążenie dla pacjentki. Obie ręce musiały by być ułożone przy głowie, a nie wzdłuż ciała, a to może utrudniać ich ukrwienie.
Azja górą
W Polsce do tej pory endoskopowo wykonywano głównie podskórne mastektomie, czyli zabiegi polegające na usunięciu całej piersi, w trakcie których wykonywana jest jej rekonstrukcja. — Poza naszym krajem najwięcej takich operacji wykonuje się we Włoszech, w Hiszpanii i we Francji. Dominują mastektomie z rekonstrukcją piersi, ale wykonywane są też zabiegi oszczędzające — mówi prof. Pluta. — Nadszedł zatem czas, aby także operacje oszczędzające metodą endoskopową stały się dostępne dla naszych pacjentek — podkreśla prof. Pluta. Tego typu zabiegi są już powszechnie wykonywane w krajach Azji Wschodniej — w Japonii, Korei i Chinach.
Jako pierwszy w Polsce endoskopowy zabieg oszczędzający piersi wykonał zespół prof. Pluty w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w lipcu 2024 r. Jednak dotychczas niewielu chirurgów onkologów podjęło się ich wykonania. Jednym z głównych wyzwań są trudności techniczne. — W przypadku endoskopowej mastektomii mamy stosunkowo dużą przestrzeń manewrową, natomiast w operacjach oszczędzających pole operacyjne jest bardzo wąskie. Mam jednak nadzieję, że rozwój nowoczesnych narzędzi endoskopowych ułatwi precyzyjne usuwanie zmian — mówi prof. Pluta.
Rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii piersi jest wspierany przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, które organizuje sesje naukowe i warsztaty podczas swoich zjazdów. Prof. Pluta i dr Piotrowiak chcą promować endoskopową operację oszczędzającą. Nie jest to łatwe zadanie, bo taki zabieg trwa dłużej od klasycznego, a do tego wiąże się z dodatkowymi kosztami. Do jego wykonania używa się jednorazowego żelowego portu, przez który chirurg wprowadza narzędzia, oraz specjalnego noża, który działa w niższych temperaturach niż standardowy sprzęt, dzięki czemu uszkodzenie tkanek jest mniejsze. Koszt zabiegu jest przez to wyższy niż klasycznej operacji, a NFZ za obie płaci tyle samo. — Poprosiłem naszego analityka, aby policzył koszty obu operacji. Wyszło nam, że szpital nie straci, jeśli będziemy opracować pacjentki endoskopowo — mówi Jerzy Ostrouch, prezes zarządu Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim. A zyskają na tym pacjentki. Z badań lekarzy chińskich i japońskich wykonujących zabiegi endoskopowe wynika, że ryzyko niecałkowitego wycięcia guza oraz wznowy w piersi nie różni się od klasycznych operacji oszczędzających.
Nie ilość, lecz jakość
Dr Piotrowiak po raz pierwszy miał okazję uczestniczyć w mastektomii endoskopowej, gdy do Gorzowa przyjechał dr Paweł Pyka ze szpitala w Wałbrzychu, ośrodka, którego lekarze mają największe — obok Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi oraz szpitala w Gorzowie Wielkopolskim — doświadczenie w endoskopowych zabiegach leczenia raka piersi. — Początkowo byłem sceptycznie nastawiony do tej metody, ale pacjentki były zachwycone — szybko wracały do pełnej sprawności, bo rana była niewielka, szybko się goiła, blizna była praktycznie niewidoczna. Zadowalał je także efekt estetyczny — piersi mają zachowany kształt i wielkość — wspomina dr Piotrowiak.
Zapoznał się z literaturą fachową i opracował własną metodę. W październiku 2024 r. przeprowadził pierwszy zabieg endoskopowy oszczędzający pierś i od tego czasu specjalizuje się w ich wykonywaniu.
Jak twierdzą eksperci, w endoskopowych zabiegach w obrębie piersi nie chodzi o ich ilość, ale o jakość. — Czas potrzebny na usunięcie zmiany metodą endoskopową jest dwu-, a nawet trzykrotnie dłuższy niż metodą tradycyjną, czyli z rozcięciem powłok skóry. Zespół może zatem wykonać dwa do trzech zabiegów dziennie, a nie pięć, sześć — tłumaczy dr Piotrowiak. Gdy pacjentek jest dużo, szpital musiałby wygospodarować dodatkową salę, sprzęt i ludzi.
W Gorzowie rozpoczęcie zabiegów nową metodą wymagało przemodelowania pracy bloku operacyjnego, izby przyjęć i zakładu medycyny nuklearnej, który znakował węzły chłonne pełniące rolę strażnika (tzw. wartownicze), do których w pierwszej kolejności trafiają komórki nowotworowe. Ich zbadanie pozwala ocenić ryzyko przerzutów bez konieczności usuwania wszystkich węzłów chłonnych w okolicy. Chodziło o to, by histopatolog był cały czas dostępny podczas zabiegu.
Chirurgiczne przełomy
Operacje endoskopowe to nie pierwszy przełom w chirurgii raka piersi. Początkowo wszystkim pacjentkom, bez względu na wskazania medyczne i stopień zaawansowania nowotworu, usuwano całą pierś, w której znajdował się guz, oraz zawartość jamy pachowej z węzłami chłonnymi. Operacja miała poważne konsekwencje. Tak zoperowane kobiety miały często zaburzenia czucia ramienia, nierzadko ręka im puchła i bolała.
Onkolodzy uważali, że usuwanie okolicznych węzłów chłonnych jest potrzebne, bo z guza mogą przedostać się do nich komórki rakowe. Nowotwór, który rozprzestrzenił się na okoliczne węzły chłonne, gorzej rokuje. Sądzono zatem, że jedynie radykalna operacja będzie mogła zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby i zwiększyć szansę przeżycia.
Kiedy jednak porównano kobiety z rakiem piersi, którym usunięto jedynie węzeł wartowniczy, z tymi, które poddano bardziej radykalnej operacji, okazało się, że nie ma między nimi żadnej istotnej różnicy — w jednej i drugiej grupie tzw. pięcioletnie przeżycia sięgały 92 proc. U 83 proc. kobiet z obu grup nie stwierdzono nawrotu choroby.
Politycy w Europie nie chcieli jednak refundować operacji usunięcia piersi i węzła wartowniczego. Bezpłatne były zabiegi radykalne. Amazonkom się to nie podobało i zaczęły się buntować. We Włoszech rozpoczęły kampanie, protesty, pisały listy. Były tak aktywne, że politycy nie mieli innego wyjścia i zabieg mniej okaleczający zaczęto refundować. Wkrótce potem w kolejnych krajach Europy zabieg usunięcia węzła wartowniczego trafił do koszyka zabiegów refundowanych.
W Polsce przez lata walczono, aby NFZ refundował jednoczesną operację odjęcia piersi i jej rekonstrukcję. Fundusz płacił tylko wówczas, gdy lekarz najpierw wykonał mastektomię, a po pewnym czasie, gdy pacjenta doszła do siebie i rana się zagoiła, zabieg rekonstrukcji. Przez lata też trwała batalia o to, aby NFZ refundował profilaktyczną mastektomię wraz z rekonstrukcją piersi. Zainteresowanie takimi operacjami wzrosło, gdy przyznała się do jej przeprowadzenia aktorka Angelina Jolie, u której stwierdzono mutację w genie BRCA1 i obliczono, że ryzyko rozwoju nowotworu wynosi u niej 87 proc. Dopiero od niedawna takie profilaktyczne zabiegi są refundowane.
Nie dla wszystkich pacjentek
Rak piersi pozostaje jednym z najczęstszych nowotworów w Polsce. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, co roku rozpoznaje się go u ponad 20 tys. kobiet. Prof. Pluta szacuje, że u ponad 60 proc. pacjentek możliwe jest zastosowanie operacji oszczędzających, a w pozostałych przypadkach konieczne jest usunięcie całej piersi.
— O wyborze metody operacyjnej decyduje nie tyle wielkość guza, ile przede wszystkim liczba ognisk nowotworowych w piersi. Przy ich mnogim występowaniu nie należy wykonywać operacji oszczędzających. Istotnym czynnikiem jest również obecność mutacji genetycznych — u pacjentek z mutacjami w genach BRCA1 lub BRCA2 operacją pierwszego wyboru jest mastektomia — wyjaśnia prof. Pluta.
Nawet wraz z upowszechnieniem technik endoskopowych nie będą one odpowiednie dla wszystkich pacjentek. — W przypadku endoskopowej mastektomii głównym ograniczeniem jest wielkość i kształt piersi — najlepiej sprawdzają się piersi mniejsze i nieopadające. Jeśli chodzi o operacje oszczędzające, kryteria kwalifikacji nie zostały jeszcze jednoznacznie określone, ale wydaje się, że zabieg endoskopowy będzie możliwy u kobiet z niewielkim guzem, położonym w pewnej odległości od skóry — podsumowuje prof. Pluta.