Za jakiś czas trudno będzie znaleźć dziedzinę medycyny, w której nie będą wykorzystywane roboty. Polscy kardiochirurdzy są dziś jednymi z najlepszych w Europie specjalistów od operacji serca wykonywanych za pomocą robotów.
Najpierw niemieccy kardiochirurdzy ze szpitala Charité w Berlinie przyjeżdżali do nas na szkolenie. Potem miałem ten honor wykonać u nich pierwszą operację kardiochirurgiczną przy użyciu robota. Było to dla mnie wyjątkowe wyróżnienie, ale też pokazuje, w którym miejscu jest Polska i polska medycyna — mówi prof. Piotr Suwalski, kardiochirurg, dyrektor Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie. Charité w Berlinie jest najlepszym szpitalem w Europie i trzecim najlepszym na świecie.
— Jako młody chłopak byłem u nich na stażu, a po latach mogłem do nich przyjechać i uczestniczyć w tworzeniu programu nowoczesnych technologii. Było to bardzo wzruszające doznanie. Przyjeżdżałem z biednej Polski, a po latach wróciłem jako nauczyciel — dodaje prof. Suwalski. Lekarze z jego zespołu wykonują najwięcej w Europie operacji kardiochirurgicznych za pomocą robota. Jako jedyni w Polsce i jedni z nielicznych w Europie robią w ten sposób niemal wszystkie operacje na sercu. Są też pionierami, jeśli chodzi o operacje na odległość.
Szybciej do domu
Pierwsze w Polsce operacje z użyciem robota odbyły się w 2010 r. Zespół chirurgów z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu przeprowadził trzy zabiegi pod kierunkiem specjalistów zaproszonych z Włoch, Belgii i Szwecji. W ramach szkolenia przeprowadzono zabiegi usunięcia jelita grubego z powodu nowotworu, prostaty oraz macicy z przydatkami. Od połowy stycznia 2011 r. wrocławscy chirurdzy, urolodzy i ginekolodzy rozpoczęli samodzielne operacje robotyczne.
Wydawało się, że będzie to w Polsce początek ery robotyki medycznej, ale tak się nie stało. Powodem były koszty takich zabiegów, które kilkukrotnie przewyższały wycenę tradycyjnych operacji. Przełom nastąpił w 2017 r., kiedy prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydał pozytywną opinię dotyczącą systemów robotycznych. Szpitale zaczęły kupować roboty i używać ich do operowania pacjentów. — Coraz więcej zabiegów robotycznych jest refundowanych przez NFZ — mówi prof. Rafał Stojko, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, reprezentujący Bonifraterskie Centrum Medyczne. Dotyczy to m.in. operacji usunięcia prostaty, raka jelita grubego i raka endometrium.
W niektórych dziedzinach operacje za pomocą robotów już stały się standardem. Tak dzieje się w urologii. W ubiegłym roku w Niemczech nie wykonano ani jednej operacji usunięcia prostaty inaczej niż z wykorzystaniem robota. Żaden pacjent z tym nowotworem nie został poddany ani operacji otwartej, ani laparoskopowej. Tak samo jest w USA.
Kolejnym etapem są operacje na odległość z użyciem robotów. Warszawscy kardiochirurdzy wykonali pierwszy taki zabieg w Europie. Za pomocą trzech nacięć w skórze, bez otwierania klatki piersiowej, czyli rozcinania mostka, wszczepili pacjentowi by-passy. Zabieg polegał na tym, że chory leżał na sali operacyjnej i przez maleńkie nacięcia w klatce piersiowej lekarze umieścili trzy ośmiomilimetrowe rurki. Na końcu jednej znajdowała się kamera 3D, a na pozostałych dwóch — narzędzia chirurgiczne. W pomieszczeniu obok sali operacyjnej przy konsoli siedział chirurg i sterował robotem. Najpierw z wnętrza klatki piersiowej pobrał fragment naczynia krwionośnego, a później wszczepił go w odpowiednie miejsce w sercu.
— Z jedną z pierwszych takich operacji wiąże się ciekawa historia. Dwa dni po operacji dzwoni do mnie nasza sekretarka medyczna i przerażonym głosem mówi, że stała się straszna rzecz: pacjent sam wsiadł do samochodu, sam go prowadził i pojechał do Grodziska Mazowieckiego — wspomina prof. Suwalski. Grodzisk znajduje się około 40 km od szpitala MSWiA. — Gdy to usłyszałem, też byłem przerażony. Zastanawiałem się, czy pacjentowi udało się dojechać do domu, a może zemdlał po drodze. Dzwonimy do niego, odbiera. Dobry znak. Prosimy go, aby natychmiast wracał do szpitala, a on nam mówi, że nie zamierza, że dobrze się czuje i chce już wrócić do pracy.
Nie wszyscy pacjenci są po operacji w tak dobrym stanie. U wielu powrót do zdrowia trwa kilka tygodni, ale jest coraz więcej osób, które już w drugiej dobie po zabiegu czują się tak dobrze, że wracają do domu. — Operacje robotyczne pozwalają na szybki powrót nie tylko do zdrowia, ale też aktywności życiowej. Nie rozwijają się infekcje ran, które są problemem w każdej chirurgii, a oddziały intensywnej terapii nie są już tak jak dawniej pełne pacjentów — mówi prof. Suwalski. — Jest to przełom, w którym wspaniale jest uczestniczyć, ale też wspaniale jest obserwować pacjentów, którzy rano mieli zabieg kardiochirurgiczny, a po południu siedzą już w fotelu i domagają się kolacji. To zmienia naszą praktykę kliniczną. Nie dotyczy to oczywiście wszystkich pacjentów, ale tych, którzy są w tak dobrym stanie, nie jest mało i już nas to nie dziwi.
Podobne do kwiatów
Do tej pory warszawscy kardiochirurdzy wykonali około tysiąca operacji — mniej więcej połowa to były operacje wszczepienia by-passów, a drugą połowę stanowiły operacje nazywane strukturalnymi serca, głównie zabiegi na zastawkach.
Pracujące zastawki przypominają kwiaty, które nieustannie otwierają się i zamykają. Są maleńkie. Mają zaledwie 2-3 cm średnicy i kilka milimetrów grubości, ale bez nich żyć się nie da. To dzięki nim krew przepływa przez serce we właściwym kierunku. Wypływa z przedsionka do komory, a potem z komory do tętnic: płucnej i aorty. Są jak drzwi wahadłowe, przez które można przejść tylko w jedną stronę. Gdy się nie domykają, otwierają zbyt szeroko albo zbyt wąsko, krew nie przepływa. Tłoczy się w przedsionku lub komorze, a organizm cierpi. Krwi zaczyna brakować w wątrobie, płucach, mózgu. Człowiek opada z sił. Zrobienie kilku kroków staje się nie lada wyzwaniem. Zastawki trzeba jak najszybciej wymienić lub naprawić.
— Królową operacji strukturalnych serca jest naprawa zastawki mitralnej, która nie zamyka się prawidłowo. Dzięki precyzji ramion robota i ich możliwościom ruchowym możemy dostać się do lewej komory serca i bardzo precyzyjnie, z dokładnością do milimetra, ją naprawić — mówi prof. Suwalski. Nie trzeba jej wymieniać na sztuczną.
To ważne, bo zawsze własna zastawka jest lepsza od najlepszej sztucznej — mechanicznej lub biologicznej. — Jeśli naprawimy zastawkę, to pacjent jest zdrowy. Oczekiwana długość jego życia jest taka sama jak zdrowego człowieka — dodaje prof. Suwalski. Na tym nie koniec zalet. Pacjent nie musi brać leków przeciwzakrzepowych, które rozrzedzają krew, i jak wszystkie leki, nie są obojętne dla organizmu. U młodych kobiet przedłużają okres miesiączkowania, co może doprowadzić do anemii.
Natura obdarzyła nasze serce dwiema parami zastawek. Pierwsza z nich znajduje się pomiędzy przedsionkami i komorami serca — między aortą a lewą komorą serca mamy zastawkę aortalną, a między prawą komorą i pniem płucnym jest zastawka pnia płucnego. Druga para znajduje się w ujściach tętnic wychodzących z komór — pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą znajduje się zastawka trójdzielna, a między lewym przedsionkiem i lewą komorą jest zastawka mitralna, która wygląda jak spadochron zawieszony na nitkach w lewej komorze serca.
Zastawki działają jak jednokierunkowy zawór, który otwiera się, gdy przepływa krew, a potem zamyka, aby zabezpieczyć krew przed cofaniem podczas skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego.
Dzięki robotom można także naprawiać zastawki trójdzielne lub wymienić zastawkę aortalną, bo jej naprawić się nie da. Można też wykonywać ablacje, czyli zabieg leczenia zaburzeń rytmu serca, oraz usuwać guzy, a także operować niektóre wady serca, np. związane z wadliwą czy nieszczelną przegrodą. Warszawscy lekarze nie przeprowadzają jedynie transplantacji serca. Na razie przygotowują się do przeszczepienia płuca, bo ten narząd był jako pierwszy przeszczepiony za pomocą robota. Na świecie wykonano niewiele tego typu operacji, ale ostatnio są one przeprowadzane coraz częściej.
Przeciwwskazaniem do operacji robotycznych są zrosty opłucnej, powstałe w wyniku wypadku lub przebytych operacji płuc. Takie zrosty mogą uniemożliwić ramionom robota dotarcie do serca. Innym przeciwwskazaniem są choroby obwodowych naczyń krwionośnych. — Gdy naczynia są w złym stanie, nie możemy podłączyć urządzenia wspomagającego krążenie pozaustrojowe — mówi prof. Suwalski. — To się może wkrótce zmienić, bo nie tylko technologia robotyczna rozwija się w błyskawicznym tempie, ale też chirurdzy i cały zespół zdobywają coraz większe doświadczenie. To pozwala nam wykonywać coraz bardziej skomplikowane zabiegi. Już proponujemy operacje robotyczne większej liczbie pacjentów niż kilka lat temu.
Obraz wirtualny
Robot nie tylko zapewnia wykonanie operacji w sposób małoinwazyjny, ale też ramiona robota pozwalają dotrzeć w miejsca niedostępne dla lekarza, który operuje metodą klasyczną lub laparoskopową. Ludzki nadgarstek nie wykona obrotu o 360 stopni jak ramię robota. — Kamera 3D umieszczona na jednym z ramion robota pozwala na znakomitą wizualizację trudno dostępnych rejonów ciała — mówi prof. Suwalski.
Obecne roboty mają już tak mocne komputery, że są w stanie w czasie rzeczywistym łączyć obraz np. z tomografii czy rezonansu z obrazem, który chirurg widzi przez kamerę robota. Może też podświetlić narząd wybranym kolorem, dzięki czemu dokładnie widzi struktury naczynia czy guz, który np. leży pod warstwami tkanek i jest dla ludzkiego oka niewidoczny.
Zalet robotów jest więcej. W najnowszym rodzaju robota rozwiązano np. problem dymu, który powstaje podczas koagulacji tkanek w zamkniętej przestrzeni, a taką jest ludzkie wnętrze. Chirurg nic wtedy nie widzi. Dotychczas musiał czekać, aż dym się rozwieje, albo usuwać go za pomocą dwutlenku węgla, którym wypełniał jamy ciała. Nowy robot ma system wspomagany przez sztuczną inteligencję, dzięki czemu za pomocą jednego przycisku w ciągu ułamka sekundy usuwa się dym i chirurg może nadal operować. — Pierwsze tego typu zabiegi już wykonaliśmy. Operacje są krótsze i łatwiejsze do przeprowadzenia — mówi prof. Suwalski.
To wszystko sprawia, że operacje robotyczne poprawiają wyniki leczenia, pozwalają skrócić czas hospitalizacji i zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych. Chirurg siedzi za konsolą na odległość i steruje ramionami robota. Na ekranie przed sobą widzi trójwymiarowy obraz pola operacyjnego nawet w kilkunasto— lub kilkudziesięciokrotnym powiększeniu. Robot umożliwia operowanie mikronarzędziami z dokładnością do ułamków milimetra oraz eliminuje drżenie rąk chirurga. — Nie przenosi jedynie czucia. Nie czujemy zatem oporu tkanek, ale po co najwyżej kilkunastu zabiegach mamy wyobrażenie, jak bardzo miękkie lub twarde są tkanki — mówi prof. Rafał Stojko.
— Jeszcze rok temu sądziłem, że w niektórych obszarach medycyny roboty nie znajdą zastosowania, a teraz okazuje się, że byłem w błędzie — mówi prof. Suwalski. — Rozwój technologii robotycznych jest niebywały. W przyszłości trudno będzie znaleźć dziedzinę medycyny — zarówno chirurgię, jak i diagnostykę — w której roboty nie będą wykorzystywane.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Suwalski
Foto: materiały prasowe MSWiA
Na jesieni w szpitalu MSWiA zostanie otwarte światowe centrum symulacji robotycznej. Powstaje ono we współpracy z uniwersytetem w Belgii, najbardziej znanym treningowym ośrodkiem robotycznym. Lekarze z całego świata będą się w nim uczyć operować za pomocą robota. Szkolenia będą się odbywać na robotach, które składają się z dwóch konsoli — jednej dla nauczyciela, a drugiej dla ucznia. — Konsole są spięte ze sobą i podłączone do ramion robota. Jak przy nauce jazdy, nauczyciel może narysować na ekranie, co uczeń powinien zrobić w danym momencie, np. zaznaczyć miejsce, w którym należy wykonać nacięcie, lub zaznaczyć rejon, którego nie należy ruszać — mówi prof. Suwalski.
Nowe systemy pozwalają też połączyć się z robotem na odległość. — Dzięki temu chirurg nie będzie musiał jechać przez całe miasto, przebijać się przez korki, aby na przykład udzielić wskazówek mniej doświadczonemu operatorowi, jak przeprowadzić zabieg — mówi prof. Suwalski. Zwiększy to bezpieczeństwo pacjenta, ale też więcej chorych będzie mogło uzyskać pomoc. Także tych żyjących w odległych rejonach świata. Warszawscy lekarze przeprowadzili pierwsze w historii operacje telerobotyczne z Chin do Europy. Zabiegi wykonali ze szpitala działającego przy Sichuan University w Chengdu, jednego z najważniejszych ośrodków medycznych na świecie. Placówka ta jest oddalona o około 10 tys. km od szpitala w Warszawie, w którym przebywali chorzy. Operacje przebiegły tak, jakby lekarze byli tuż obok swoich pacjentów.
