Rak prostaty jest dziś najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn w Polsce, a drugim pod względem liczby zgonów. Obecnie co roku jest diagnozowanych ok. 20 tys. nowych zachorowań, a szacunki pokazują, że ta liczba będzie rosła, m.in. z powodu starzenia się społeczeństwa. Wybór i sposób leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, złośliwości nowotworu, wieku pacjenta.
W wielu przypadkach, jeśli rak prostaty jest wcześnie wykryty i odpowiednio leczony, nie musi skracać życia. Jednak u niektórych mężczyzn choroba od początku jest agresywna i wchodzi w stadium zaawansowane, pojawiają się przerzuty odległe. Stosuje się wówczas m.in. leczenie antyandrogenowe (kastrację farmakologiczną), którego mechanizm polega na zahamowaniu produkcji testosteronu, silnie pobudzającego komórki raka prostaty do wzrostu. Leczenie antyandrogenowe długo utrzymuje chorobę w ryzach, niestety, po pewnym czasie rak się na nie uodparnia: dochodzi do stadium przerzutowego, opornego na kastrację (metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC).
To najtrudniejszy etap choroby, który jeszcze kilka lat temu oznaczał bardzo złe rokowanie, szczególnie u mężczyzn z nowotworami BRCA-zależnymi.
Agresywny przebieg raka prostaty zależy od mutacji w genach
U niektórych mężczyzn rak prostaty zaczyna rozwija się w młodszym wieku (nawet u 40-latków), a jego przebieg jest szybszy i agresywny. To osoby, u których zwykle w rodzinie występowały w młodym wieku u mężczyzn nowotwory prostaty, zaś u kobiet nowotwory piersi i narządu rodnego. Często są to osoby z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2.
– W przypadku zachorowania na raka prostaty w młodym wieku powinno się wykonać badania w kierunku obecności mutacji w genach BRCA1, BRCA2. To konieczne również w przypadku zaawansowanego raka prostaty
– podkreśla dr n. med. Iwona Skoneczna, onkolog kierująca Oddziałem Chemioterapii Szpitala Grochowskiego w Warszawie.
Okazuje się jednak, że część mężczyzn, u których rak prostaty rozwijał się szybko i agresywnie, nie ma mutacji w genach BRCA1, BRCA 2. – Mieliśmy wiele takich przypadków, kiedy badaliśmy całe rodziny i okazywało się, że nie możemy znaleźć mutacji w tych genach – przyznaje dr Skoneczna.
Geny BRCA1, BRCA2 to dwa geny należące do szerszej grupy genów naprawy DNA określanej mianem HRR (geny naprawy DNA w mechanizmie tzw. rekombinacji homologicznej). O ile mutację w genie BRCA2 ma ok. 5 proc. chorych z rakiem prostaty, genu BRCA1 ok. 1 proc. pacjentów, to mutacje HRR występują u 20-30 proc. chorych. – Dlatego najlepiej byłoby wykonywać badania nie tylko w kierunku obecności genów BRCA1, BRCA2, ale też genów z całej grupy HRR – podkreśla dr Iwona Skoneczna.
Inhibotory PARP pomocne w leczeniu nowotworów z mutacjami BRCA1, 2 i HRR
Oznaczenie mutacji w genach BRCA1, BRCA2, czy szerzej HRR, jest bardzo ważne, ponieważ są już dostępne leki ukierunkowane na te mutacje: inhibitory PARP.
– W Polsce dla pacjentów z rakiem prostaty w stadium mCRPC i z mutacjami BRCA1, 2 mamy obecnie dwie opcje leczenia w ramach programu lekowego: możemy zastosować inhibitor PARP w monoterapii (olaparib) lub terapię skojarzoną (niraparib z octanem abirateronu) – zaznacza ekspertka.
Nie ma badań porównujących bezpośrednio, która z terapii jest bardziej skuteczna, jednak chorzy, którzy otrzymywali leczenie skojarzone, uzyskiwali większe korzyści w stosunku do pacjentów przyjmujących lek w monoterapii. Prawdopodobnie można to tłumaczyć tym, że jeden lek „uwrażliwia” komórki nowotworowe na drugi, dlatego stosowane łącznie inhibitory PARP wraz z nowoczesnymi lekami antyandrogenowymi działają silniej.
Niraparib z octanem abirateronu nie jest jednak jedyną zarejestrowaną kombinacją inhibitora PARP z nowoczesnym lekiem hormonalnym. Niedawno pojawiły się bardzo obiecujące wyniki badań klinicznych dotyczące innego inhibitora PARP (talazoparybu) w skojarzeniu z enzalutamidem.
– W populacji chorych przyjmujących takie leczenie udało się pierwszy raz uzyskać istotne wydłużenie całkowitego przeżycia, a nie tylko czasu do progresji radiologicznej. To naprawdę przełom dla pacjentów z mCRPC. Jeśli chodzi o talazaparib i enzalutamid, to może się okazać potencjalnie bardzo skuteczna kombinacja, na dodatek aktywna zarówno u pacjentów z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2, jak z mutacjami w genach HRR
– dodaje dr Skoneczna.
Konieczne zmiany systemowe leczenia zaawansowanego raka prostaty
W ostatnich latach pojawiło się wiele nowych opcji leczenia zaawansowanego raka prostaty: wchodzą one również do refundacji w Polsce. Jest również w programie lekowym pierwsza terapia skojarzona w pierwszej linii leczenia dla pacjentów z mCRP, ale tylko z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2.
Pozytywne wyniki badań talazaparibu i enzalutamidu wskazują na to, że umożliwienie stosowania tej kombinacji przyniosłoby korzyści pacjentom – nie tylko z mutacjami BRCA1, BRCA2, ale także HRR.
– Prawdopodobnie w przyszłości będziemy dobierać leczenie skojarzone, również biorąc pod uwagę rodzaj mutacji, jakie ma pacjent. Przede wszystkim jednak musimy najpierw zacząć badać mutacje genetyczne u pacjentów. Obecnie zdecydowana mniejszość ma wykonywane badania w kierunku mutacji BRCA1, BRCA2, a widać, że korzyści z leczenia odniosłaby znacznie większa liczba pacjentów, również z mutacjami HRR, a być może także wszyscy chorzy na raka prostaty w stadium mCRPC – zaznacza dr Skoneczna.
Skutki uboczne można kontrolować
Stosowanie terapii skojarzonych, łączących nowoczesne terapie antyandrogenowe z inhibitorami PARP, oznacza większe ryzyko działań niepożądanych, dlatego o wyborze terapii na pewno musi decydować lekarz, biorąc pod uwagę stan zdrowia pacjenta. – Na pewno nie jest to opcja dla wszystkich chorych w stadium mCRPC, ale warto będzie tę możliwość rozważyć u pacjentów, którzy mają agresywny przebieg choroby. Konieczne jest też wykonywanie badań genetycznych. Biorąc pod uwagę potencjalne działania uboczne leczenia, chcielibyśmy je oferować tym pacjentom, którzy mają szansę uzyskać najlepszy efekt – dodaje dr Skoneczna.
Zwraca jednak też uwagę na to, że działania niepożądane można dziś coraz lepiej kontrolować i leczyć.
– Jeśli widzimy toksyczności leczenia, to możemy zmodyfikować dawkę lub w ostateczności zrezygnować z terapii. W przypadku choroby agresywnej nie możemy jednak tylko z powodu obaw przed skutkami ubocznymi, zrezygnować z próbowania podania pacjentom leczenia, które potencjalnie wydłuża życie
– podkreśla dr Skoneczna.
Nowe wyniki badań udowadniają skuteczność terapii łączonej
Podczas zakończonego kilka dni temu sympozjum organizowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO GU) w San Francisco zaprezentowano wyniki badania TALAPRO-2, w którym oceniano stosowanie talazoparybu w skojarzeniu z enzalutamidem u chorych z mCRPC. Okazało się, że terapia łączona powodowała wydłużenie mediany całkowitego przeżycia o prawie 9 miesięcy u wszystkich pacjentów, bez względu na status mutacji. Jeszcze lepsze były wyniki w grupie pacjentów z mutacjami w genie HRR – wydłużenie mediany całkowitego przeżycia wynosiło 14 miesięcy w stosunku do pacjentów, którzy byli leczeni enzalutamidem.
TALAPRO-2 to pierwsze badanie, w którym wykazano istotną i klinicznie znaczącą korzyść w zakresie przeżycia pacjentów z mCRPC, przy zastosowaniu terapii skojarzonej inhibitorem PARP i nowymi lekami antyandrogenowymi.
