„Refundacja nie może obejmować terapii możliwych do zastąpienia zmianą stylu życia” — twierdzi wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka. O tym, czy ma rację i komu leki na otyłość są najbardziej potrzebne, mówią prof. Alina Kuryłowicz, endokrynolog i diabetolog, oraz dr Małgorzata Gałązka-Sobotko, ekonomistka.
Newsweek: Czy w przypadku choroby otyłościowej leczenie rzeczywiście można zastąpić zmianą stylu życia?
Prof. Alina Kuryłowicz: Zmiana stylu życia jest podstawą leczenia choroby otyłościowej, ale nie jest wystarczająca. I jak każda inna choroba przewlekła, np. cukrzyca typu 2 czy nadciśnienie, oprócz zmiany stylu wymaga farmakoterapii.
Dlaczego sama zmiana stylu życia nie wystarczy?
A.K.: W ciele człowieka chorującego na otyłość dochodzi do zmian, które uniemożliwiają mu prawidłowe wydatkowanie energii oraz prawidłową kontrolę głodu i sytości. Nie jest to tylko choroba nadmiaru tkanki tłuszczowej, ale zaburzenie działania całego organizmu. Chorzy ci mają problemy z niewydolnością serca, stłuszczeniem wątroby, problemy depresyjne. Dochodzi do zmian w funkcjonowaniu tkanki tłuszczowej. Wysyła sygnały do innych części ciała, które pod wpływem tych sygnałów zaczynają źle pracować. Znamy około 200 różnych konsekwencji zdrowotnych choroby otyłościowej. Wielu moich pacjentów, a zwłaszcza pacjentek, od dawna jest na diecie bardzo niskokalorycznej, jedzą naprawdę mało, ale schudnąć nie są w stanie. Dlatego im potrzebny jest impuls, który daje lek. Impuls ten pozwala ciału przywrócić prawidłową gospodarkę energetyczną, a pacjentowi już na samym początku odnieść sukces, dzięki czemu będzie chciał wprowadzać dalsze zmiany.
Należy zaznaczyć, że leki zarejestrowane do leczenia otyłości nie tylko pozwalają uzyskać redukcję masy ciała, ale także — na co mamy dowody naukowe — u osób z otyłością zmniejszają ryzyko udarów, zawałów i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wydłużają życie lub je ratują.
Jeszcze do niedawna lekarze nie uznawali otyłości za chorobę i odchudzali pacjentów za pomocą diety i aktywności fizycznej. Co sprawiło, że zmieniło się podejście do otyłości? Pojawienie się leków?
A.K.: Uznanie otyłości za chorobę wynika ze zrozumienia istoty problemu. Otyłość to nie jest tylko kwestia nadmiarowych kilogramów, ale jest to dewastująca choroba, która krok po kroku niszczy cały organizm. Zaczęto też prowadzić rachunki ekonomiczne i okazało się, że otyłość przynosi wymierne straty.
Z danych NFZ wynika, że w 2023 r. fundusz wydał na leczenie konsekwencji choroby otyłościowej co najmniej 3,8 mld zł. Koszty pośrednie, m.in. zwolnienia lekarskie czy renty wypłacane z tytułu niesprawności, i koszty bezpośredniego leczenia otyłości szacowane są w sumie na 10-15 mld zł.
A.K.: Dlatego każda złotówka zainwestowana w leczenie otyłości ma szansę się zwrócić z nawiązką.
Z raportu przygotowanego przez Uczelnię Łazarskiego wynika, że otyłość odpowiada za 70 proc. kosztów leczenia cukrzycy, 23 proc. kosztów leczenia chorób sercowo-naczyniowych i 9 proc. kosztów leczenia raka.
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotko: Doświadczenia polskich lekarzy pokazały, że chorobę, z którą ludzie bezskutecznie walczyli kilkanaście czy kilkadziesiąt lat, można okiełznać w stosunkowo krótkim czasie, sięgając po kompleksowe leczenie, w tym farmakoterapię. Jednak obecnie z tego dobrodziejstwa medycyny mogą korzystać jedynie osoby o najwyższych dochodach, bo nawet pacjenta, który dysponuje średnim dochodem, często nie stać na to, aby pójść do dietetyka, diabetologa, psychologa i jeszcze wykupić leki. Leki na otyłość z grupy GLP-1 [m.in. Wegovy i Mounjaro — przyp. D.R.] kupowane przez pacjentów indywidualnie są bardzo drogie. Państwo ma dużą siłę negocjacyjną i możliwość istotnego obniżenia kosztów leczenia.
Mówię to wszystko jako córka osoby, która od 30 lat zmaga się z otyłością olbrzymią, a której dopiero siedem lat temu neurolog postawił diagnozę, że źródłem jej problemów zdrowotnych jest otyłość. I choć kolejni lekarze potwierdzają to rozpoznanie, nic to nie daje. Mama ma 78 lat. Nawet te supernowoczesne terapie, za które płacimy ponad 2 tys. zł miesięcznie, nie przynoszą już optymalnych efektów. Mama zredukowała masę ciała, ale liczne powikłania kostno-stawowe i inne choroby przewlekłe uniemożliwią choćby minimalną aktywność fizyczną wspierającą farmakoterapię. Obecnie z powodu wielu chorób jest więźniem we własnym ciele. Gdyby leczenie było włączone na wstępnym etapie choroby, jej stan byłby nieporównywalnie lepszy.
Luka budżetowa w NFZ na ten rok ma wynieść 23-26 mld zł. W Polsce mamy 9 mln osób z otyłością. Czy stać nas na to, aby refundować leki dla tak ogromnej grupy ludzi?
M.G.S.: Skala zjawiska jest tak duża, że na pełną refundację nie stać nawet najbogatszych krajów. Żadne państwo nie rozważa, aby refundacją objąć wszystkich pacjentów z otyłością, bo nowoczesne leki z grupy agonistów GLP-1 są drogie. Nie każdy pacjent chorujący na otyłość będzie wymagał najnowocześniejszej farmakoterapii, ale każdy wymaga interdyscyplinarnego zespołu. Otyłość powikłana wymaga bardziej zaawansowanego leczenia, jest coraz droższa. Nieleczenie otyłości skutkuje licznymi powikłaniami. Powiedzenie, że nas nie stać na leczenie tej choroby, świadczy, że całkowicie ignorujemy kryzys finansów ochrony zdrowia, który generowany jest przez rosnącą zapadalność na choroby będące skutkiem otyłości.
A.K.: Nikt nigdy nie mówił o refundacji leków na otyłość dla wszystkich pacjentów i w każdej sytuacji. Budżet żadnego państwa tego nie udźwignie, ale radykalne postawienie sprawy jest i moralnie, i merytorycznie nieuzasadnione. Równie dobrze można by powiedzieć, że skoro cukrzyca typu 2 wynika z nadwagi i błędów dietetycznych, to nie będziemy refundować żadnych leków na cukrzycę typu 2. Albo nie będziemy refundować wymiany stawów, bo można to rehabilitować.
W podobnym duchu wypowiedział się podczas posiedzenia sejmowej komisji zdrowia prof. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra. Przekonywał, że skoro „NFZ nie finansuje chorób wynikających ze stylu życia”, to należałoby się zastanowić, czy refundowane powinno być leczenie chorych na raka płuc palących papierosy, przyjmowanie na ostry dyżur osób z urazami głowy, które chwilę wcześniej piły alkohol, i leczenie raka trzustki osób, które przez 20-30 lat piły go w nadmiarze.
A.K.: Teza, że zmianą stylu życia można pokonać chorobę otyłościową, jest bulwersująca dla środowiska medycznego. Ale najbardziej bulwersująca i smutna jest ona dla pacjentów. Na razie żadnego kraju nie stać na refundację najnowszych leków do leczenia otyłości dla każdego pacjenta, ale powinny być dostępne dla pewnej grupy pacjentów przez pewien czas. Radykalna deklaracja, że leki te nie mają prawa być refundowane, zamyka nam drogi leczenia pacjentów najbardziej potrzebujących, u których nie działają już żadne inne metody.
Kto powinien mieć refundowane leki na otyłość?
A.K.: Wybrane grupy pacjentów. Jedną z nich są osoby, które muszą zredukować masę ciała, aby zostały zakwalifikowane do zabiegów ortopedycznych, druga to pacjenci, którzy są przygotowywani do operacji bariatrycznych, gdzie jest wymóg redukcji masy ciała o 5-10 proc. Na przykład pacjent, który waży 180 kg, musi schudnąć o 15 kg, a wiadomo, że nie da rady, bo już testował najróżniejsze metody i nie przyniosły one efektu. Myśleliśmy też o pacjentkach przygotowujących się do ciąży, bo ciąża u chorej z otyłością jest potencjalnym źródłem problemów i dla matki, i dla dziecka. Może należałoby też refundować leki dla osób ze stanem przedcukrzycowym, którym redukcja masy o 10 proc. byłaby w stanie odsunąć widmo cukrzycy na długie lata. Te grupy czasowo, np. przez rok, mogłyby być leczone farmakologicznie. Jednak skoro uznajemy otyłość za chorobę przewlekłą, to pamiętajmy, że większość chorych będzie wymagać przewlekłego leczenia.
M.G.S.: Może należałoby rozważyć objęcie kompleksowym leczeniem np. ludzi w wieku produkcyjnym, bo ich produktywność będzie decydowała o sprawności naszego państwa. Co czwarty Polak jest chory na otyłość, a co drugi ma nadwagę, czyli kroczy ku otyłości. Polska jest też krajem, w którym dzieci i młodzież tyją najszybciej w Europie. Epidemię otyłości powstrzymamy skuteczną profilaktyką, ale epidemię powikłań otyłości zatrzyma tylko skuteczne i kompleksowe leczenie otyłości na wstępnym etapie choroby, tak aby minimalizować koszty leczenia.
Z prognoz wynika, że dzieci i dorosłych z nadwagą i otyłością będzie przybywać.
M.G.S.: Państwo polskie zbudowało system chorobocentryczny, co właśnie ujawniła dyskusja o otyłości. Mówimy o aktywności fizycznej, ale dostępność do orlików i sal sportowych jest mocno ograniczona, mówimy o zdrowej diecie, ale czysta woda ma 23 proc. VAT, a posłodzona sokiem — 5 proc. VAT, podobnie jak piwo bezalkoholowe. Ciągle inwestujemy w szpitale i przychodnie. Kupujemy rezonanse, tomografy, a potem się okazuje, że one nie pracują, bo NFZ nie ma pieniędzy. Zacznijmy reformę systemu zdrowia od minimalizacji czynników ryzyka rozwoju wielu chorób przewlekłych, bo obecnie polska medycyna i opieka zdrowotna jest zorientowana na zajmowanie się objawami, a nie na zapobieganie chorobom.
Na profilaktykę wydajemy niewiele — na zapobieganie otyłości wydaliśmy w latach 2021-2025 zaledwie 40 mln zł, wynika z raportu „Otyłość. Skala zjawiska i konsekwencje” opracowanego przez Uczelnię Łazarskiego. Przy wydatkach na leki na otyłość jest to drobna kwota. Według danych PEX w 2025 r. tylko na leki z grupy agonistów GLP-1 (do których należą m.in. Ozempic, Wegovy czy Mounjaro) wydaliśmy 3,4 mld zł. O prawie 1,6 mld zł więcej niż rok wcześniej.
M.G.S.: Wydajemy pieniądze na leczenie chorób wynikających z otyłości, ale mnóstwo pieniędzy marnujemy, bo pacjent z otyłością chodzi od lekarza do lekarza i nie otrzymuje kompleksowej pomocy. Od ponad dwóch lat w Ministerstwie Zdrowia leżą opisy dwóch programów kompleksowego leczenia otyłości dorosłych i dzieci, które przeszły już konsultacje społeczne. Jest wypracowana koncepcja opieki, która pozwoliłaby na istotne podniesienie skuteczności leczenia, ale także poprawy efektywności ekonomicznej opieki.
Jakie są refundowane metody leczenia otyłości?
A.K.: Refundowane są jedynie operacje bariatryczne, ale te zabiegi to już ostateczność. To krzyk rozpaczy pacjentów, którym żadna inna metoda nie pomogła i którzy mają już tyle powikłań, że musimy leczyć ich operacyjnie. Ale i tak wiemy, że zabieg nie rozwiąże wszystkich problemów. Z punktu widzenia medycznego, ale też finansowego najlepiej jest leczyć chorobę otyłościową na wczesnym etapie, bo jest to dużo tańsze i łatwiejsze. U wielu z tych pacjentów nawet roczna farmakoterapia pomoże wdrożyć nowe nawyki żywieniowe, które pozostaną z nimi na całe życie. Nauczą się też, co robić, aby nie dopuścić ponownie do wzrostu masy ciała.
Może niechęć Ministerstwa Zdrowia do refundowania leków na otyłość z grupy agonistów GLP-1 wynika z tego, że recepty będą wypisywane także osobom, które chcą zrzucić kilka kilogramów, a nie pacjentom z chorobą otyłościową.
M.G.S.: Mamy doskonałe narzędzia, aby przeciwdziałać przepisywaniu leków na receptę osobom poza wskazaniem. Możemy sprawić, że leki te będą dostępne tylko w ramach programów lekowych. Pacjent musi spełnić ściśle określone kryteria, aby został objęty programem. To samo dotyczy także lekarzy, którzy tych pacjentów prowadzą — ich poczynania są ściśle kontrolowane.
Czy Ministerstwo Zdrowia zmieni twarde stanowisko i leki na otyłość w jakimś zakresie będą jednak refundowane?
A.K.: Będziemy na ten temat rozmawiać na komisjach senackich i sejmowych poświęconych zdrowiu. Nie składamy broni. Dostarczymy mocnych argumentów, bo sądzimy, że stanowisko Ministerstwa Zdrowia przedstawione przez panią wiceminister wynikało z głębokiego niezrozumienia istoty problemu.
Prof. Alina Kuryłowicz jest endokrynologiem i diabetologiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP SPSK w Warszawie
Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotko jest dziekanem Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektorem Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego