Niedobór żelaza stosunkowo często występuje u seniorów. Z czego wynika i dlaczego jest niebezpieczny?
Niedokrwistość, dość często diagnozowana u osób starszych, jest kluczowym wskaźnikiem różnych stanów chorobowych. Częstość występowania niedokrwistości w starszym wieku wzrasta; etiologia jest złożona i waha się od zespołów niewydolności szpiku kostnego po przewlekłą chorobę nerek, od niedoborów żywieniowych po procesy zapalne. W mniejszej liczbie przypadków nie zidentyfikowano jednoznacznej etiologii. W innych przypadkach stwierdza się mutacje somatyczne w leukocytach, ale kryteria diagnostyczne dla MDS (zespołu mielodysplastycznego) lub innych chorób hematologicznych nie są spełnione, co określa się mianem cytopenii klonalnej o nieustalonym znaczeniu.
Od jakich czynników jest uzależnione leczenie niedokrwistości u osób w starszym wieku?
Od nasilenia niedokrwistości, choroby podstawowej (chorób podstawowych) oraz czynników związanych z pacjentem, w tym chorób współistniejących. Nawet łagodna niedokrwistość może znacząco wpływać na zdolności fizyczne i poznawcze oraz jakość życia. Niedocenianym aspektem jest to, że ze względu na zmiany związane z wiekiem funkcje narządów, jak produkcja erytropoetyny w nerkach, mogą stać się nieoptymalne. Postępowanie i leczenie niedokrwistości u starszych pacjentów często wymaga wielodyscyplinarnego podejścia i szczegółowych badań funkcji narządów.
Wciąż jednak niewiele mówi się o tym problemie w kontekście niewydolności serca. Dlaczego?
Niedokrwistość i niedobór żelaza są ważnymi i częstymi chorobami współistniejącymi u pacjentów z niewydolnością serca. Oba stany są związane ze złym stanem klinicznym i gorszymi wynikami. Nie jest do końca jasne, czy niedokrwistość i niedobór żelaza są jedynie markerami nasilenia niewydolności serca, czy też pośredniczą w progresji niewydolności serca i wynikach leczenia, a zatem powinny być leczone. Leczenie niedokrwistości u pacjentów z niewydolnością serca za pomocą czynników stymulujących erytropoezę było intensywnie oceniane w ostatnich kilku latach. Niestety, leki te nie poprawiły wyników leczenia, wiązały się z wyższym ryzykiem zdarzeń niepożądanych.
Niedobór żelaza u pacjentów z niewydolnością serca może być bezwzględny, gdy całkowite żelazo w organizmie jest zmniejszone, lub funkcjonalny, gdy jest prawidłowe lub zwiększone, ale niewystarczające do zaspokojenia potrzeb tkanek docelowych. Podczas gdy substytucja żelaza jest odpowiednia u pacjentów z niedokrwistością wynikającą z bezwzględnego niedoboru żelaza, nie było jasne, czy i jak należy leczyć bezwzględny lub czynnościowy niedobór żelaza u pacjentów bez niedokrwistości z niewydolnością serca. Niedawno małe badania wykazały, że dożylne podawanie żelaza pacjentom z niewydolnością serca i bezwzględnym lub czynnościowym niedoborem żelaza z niedokrwistością lub bez niedokrwistości poprawia objawy i wydolność wysiłkową, ale długoterminowe wyniki i dane dotyczące bezpieczeństwa nie są jeszcze dostępne.
Osoby z niedoborem żelaza nie mogą przystąpić do planowanego zabiegu operacyjnego. Co oznacza to w praktyce?
Efekt operacji zależy nie tylko od dokładności zabiegu chirurgicznego, ale także od kondycji przedoperacyjnej i opieki pooperacyjnej. Prehabilitacja wstępna zmniejsza reakcję na stres chirurgiczny i zwiększa gotowość pacjenta do poddania się planowanemu zabiegowi chirurgicznemu. Przedoperacyjnie ćwiczenia mięśni odddechowych, program sprawności krążeniowo-oddechowej i zaplanowany program ćwiczeń mięśni kończyn, pleców, brzucha, głowy i szyi pozwalają na podniesienie fizjologicznej zdolności pacjenta do lepszego radzenia sobie ze stresem chirurgicznym. Coraz więcej dowodów wskazuje na poprawę w zakresie skrócenia pobytu, zmniejszenia bólu pooperacyjnego i powikłań. Programy prehabilitacji stają się coraz bardziej powszechne.
Częścią kompleksowego programu prehabilitacji wstępnej jest m.in. leczenie niedokrwistości.
Niedokrwistość przedoperacyjna jest powszechna u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym. Nawet łagodna niedokrwistość może upośledzać sprawność funkcjonalną i zwiększać ryzyko okołooperacyjnej transfuzji krwi, zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej. Diagnostyka i leczenie przyczyny niedokrwistości stanowią priorytety postępowania, a planowa operacja powinna zostać opóźniona, jeśli to tylko możliwe. Opcje terapeutyczne obejmują suplementację żelaza – żelazo pozajelitowe jest opcją, gdy preparaty doustne są nieskuteczne, nietolerowane lub wymagane jest osiągnięcie szybkiego efektu. Transfuzja krwi powinna być zarezerwowana dla pacjentów z niestabilnością serca lub zagrożonych jej wystąpieniem.
Wciąż słyszymy, że brakuje krwi. Jak można oszczędzić preparaty krwi dla chorych, którzy mogą być leczeni tylko przez transfuzje?
Niedobór żelaza (ID) jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości u chirurgicznych pacjentów i może być korygowany przedoperacyjnie. Może występować w postaci bezwzględnego ID (tj. prawdziwego braku zmagazynowanego żelaza) lub funkcjonalnego ID (stanu patofizjologicznego charakteryzującego się stanem zapalnym wstrzymującym odpowiednie zapasy żelaza z osocza). Oba stany prowadzą do niedokrwistości, a leczenie powinno polegać na suplementacji żelaza. Dożylna suplementacja żelaza jest preferowana w porównaniu z doustną ze względu na mniejszą liczbę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i lepszą dostępność biochemiczną w ogólnoustrojowych stanach zapalnych, które często występują u pacjentów chirurgicznych. Ponadto w przeciwieństwie do doustnej suplementacji żelaza IVIS podaje się w pojedynczej dawce, co optymalizuje terapię. Warto zauważyć, że ID może występować z niedokrwistością (IDA) lub bez współistniejącej niedokrwistości. W obu przypadkach wskazana jest suplementacja żelaza, ponieważ niedokrwistość jest końcową fazą wyczerpania zapasów żelaza. Wiele badań wykazało pozytywne skutki przedoperacyjnej suplementacji żelaza u pacjentów chirurgicznych ze zwiększonym poziomem hemoglobiny (Hb) skutkującym mniejszą liczbą pooperacyjnych transfuzji RBC i niższymi wskaźnikami zachorowalności.
Czym jest nowoczesny preparat żelaza dożylnego i jakie są zalety związane z zastosowaniem takiego leczenia, szczególnie przed zabiegiem operacyjnym?
Nowoczesny preparat żelaza dożylnego należy do III generacji, z długim czasem półtrwania i brakiem reaktywności in vitro z przeciwciałami antydekstranowymi. Taki preparat może być stosowany w prehabilitacji w celu promowania optymalizacji przedoperacyjnej hemoglobiny, co ma na celu zminimalizowanie wykorzystania allogenicznych składników krwi i poprawę wyników klinicznych, przy niższych kosztach.
Indywidualne zapotrzebowanie na żelazo w celu uzupełnienia jego niedoboru za pomocą nowoczesnego preparatu dożylnego III generacji (np. karboksymaltozy żelazowej) określa się na podstawie masy ciała pacjenta oraz stężenia hemoglobiny. Do uzupełnienia całkowitego zapotrzebowania na żelazo mogą być wymagane dwie dawki.
Jeśli całkowite zapotrzebowanie na żelazo jest większe niż maksymalna dawka, to podanie dodatkowej dawki powinno nastąpić w odstępie minimum 7 dni od podania pierwszej. Powinno się dokonać ponownej oceny niedokrwistości. Ponowną ocenę stężenia Hb należy przeprowadzić nie wcześniej niż 4 tygodnie od ostatniego podania żelaza dożylnego, aby zapewnić wystarczający czas na erytropoezę i wykorzystanie żelaza w organizmie. Jeśli pacjent wymaga dalszego uzupełniania niedoboru żelaza, należy ponownie obliczyć zapotrzebowanie na żelazo.
W celu zminimalizowania stosowania produktów krwiopochodnych, a także zmniejszenia ryzyka związanego z transfuzją, opracowano strategie optymalizacji wykorzystania krwi allogenicznej. Zarządzanie krwią pacjenta to multidyscyplinarne podejście, które optymalizuje własną masę krwinek czerwonych, minimalizując utratę krwi oraz wykorzystując i optymalizując rezerwę niedokrwistości specyficzną dla pacjenta. Takie zarządzanie zmniejsza liczbę transfuzji składników krwi oraz zmniejsza zachorowalność i śmiertelność, przy lepszych wynikach klinicznych i niższych kosztach szpitalnych.
Ok. 30 proc. pacjentów chirurgicznych ma niedokrwistość przedoperacyjną, a liczba ta może osiągnąć 75 proc. u pacjentów z patologią jelita grubego. Zarządzanie krwią może być stosowane w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym i pooperacyjnym, zmniejszając zapotrzebowanie na transfuzje preparatów krwi w operacjach kardiologicznych lub ortopedycznych nawet o około 55 proc. Wczesne wykrycie, ocena i leczenie niedokrwistości mają bezpośredni wpływ na rokowanie chirurgiczne.
Czy taki preparat należy podać również po zabiegu?
W razie konieczności można podać ponownie preparat dożylnego żelaza po zabiegu. Ogólna zasada: jeżeli konieczne jest natychmiastowe wyrównanie niedokrwistości – przetacza się masę erytrocytarną – wskazania życiowe (przetoczone krwinki ulegną rozkładowi i po ok. 3 tygodniach znowu będzie niedokrwistość). Jeśli mamy czas, podajemy żelazo, najlepiej dożylne – wystarcza zwykle jedna dawka i nie ma skutków ubocznych z przewodu pokarmowego.
