Kiedyś ubrałem męża chorującej na otyłość pacjentki, który był przeciwny jej leczeniu, w kilka fartuchów rentgenowskich i poprosiłem, żeby pochodził po schodach. Szybko zrozumiał, co czuła jego żona, kiedy radził jej, aby poszła na siłownię – mówi bariatra prof. Mariusz Wyleżoł
Newsweek: Z opublikowanego w ubiegłym roku raportu NIK wynika, że większość lekarzy POZ nie zwraca uwagi na nadmierną masę ciała i BMI swoich pacjentów i nie odnotowuje ich w dokumentacji.
Prof. Mariusz Wyleżoł: Ubolewam nad tym, że pomimo dużego postępu w postrzeganiu choroby otyłościowej przez moje koleżanki i kolegów nadal wielu lekarzy nie rozumie istoty choroby otyłościowej. W tej chorobie nie jest jedynym problemem nadmierna masa ciała, ale dramatyczne konsekwencje zdrowotne, jakie pociąga za sobą nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie. To zaburzenia metaboliczne i hormonalne oraz uogólniony stan zapalny, który uszkadza wiele organów. Tymczasem nadal wielu lekarzy koncentruje się na odchudzeniu pacjenta, oczekując od niego samowyleczenia. Mówią: proszę jeść mniej i więcej się ruszać. Niektórzy doradzają wizytę u dietetyka. Tymczasem chorzy na otyłość potrzebują kompleksowego leczenia. Jeśli go nie dostaną, grozi im inwalidztwo, wykluczenie społeczne oraz przedwczesna śmierć. Chory powinien się o tym dowiedzieć najlepiej od swojego lekarza rodzinnego i być przez niego odpowiednio pokierowany na specjalistyczne leczenie.
Używa pan określenia „choroba otyłościowa”, podczas gdy większość z nas mówi o otyłości. Dlaczego?
– Otyłość jest tylko jednym z objawów choroby otyłościowej, wynikającym z nadmiernego nagromadzenia tłuszczu w organizmie. Istota tej choroby to zaburzenia równowagi energetycznej organizmu, np. w wyniku zaburzeń neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów. Można więc powiedzieć, że chorzy nie dlatego wykazują się otyłością, że jedzą za dużo, ale jedzą za dużo, bo chorują na otyłość. Na przykład u zdrowej osoby po ok. 20 minutach od zjedzenia posiłku z komórek w jelicie cienkim zaczyna wydzielać się peptyd GLP-1, który powoduje uczucie sytości. Natomiast u chorych na otyłość po posiłku nie dochodzi do jego wydzielania. Te osoby po posiłku ciągle są głodne. Dlatego jedzą więcej, niż powinny, biorąc pod uwagę ich dobowy wydatek energetyczny. Nie oznacza to jednak, że się objadają. Zdecydowana większość moich pacjentów je mniej niż ja, a ja nie choruję na chorobę otyłościową. Czas więc zdjąć z chorych na otyłość piętno winy za to, że doprowadzili się do stanu, w jakim obecnie się znajdują.
W chorobie otyłościowej nie jest jedynym problemem nadmierna masa ciała, ale dramatyczne konsekwencje zdrowotne, jakie pociąga za sobą nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie
Pańscy pacjenci czują się winni?
– Zdecydowanie tak! Bardzo często już od progu gabinetu tłumaczą się, że wielokrotnie próbowali coś z tym zrobić: stosowali diety, chodzili na siłownię, ale mimo to nie byli w stanie schudnąć. Są przekonani, że to wyłącznie ich wina. Co więcej, tak samo myślą ich bliscy. Wczoraj była u mnie szczupła matka z 20-letnią córką chorującą na otyłość. Dziewczyna prawie się nie odzywała, za to matka ciągle komentowała, że gdyby tylko się bardziej postarała, to na pewno by schudła. To tak jakbyśmy kazali pacjentowi z nadczynnością tarczycy postarać się, żeby jego oczy były mniej wyłupiaste. Strasznie wkurza mnie to niezrozumienie! Kiedyś ubrałem męża chorującej na otyłość pacjentki, który był przeciwny jej leczeniu, w kilka fartuchów rentgenowskich i poprosiłem, żeby pochodził po schodach. Tak właśnie czują się moi pacjenci, którym wszyscy radzą, by więcej się ruszali.
Jak w takim razie lekarz powinien rozmawiać z pacjentem o chorobie otyłościowej?
– Powinien przede wszystkim wytłumaczyć choremu, że choroba otyłościowa jest biologiczną chorobą, jak każda inna i że wymaga ona leczenia, gdyż w przeciwnym przypadku prowadzi do rozwoju innych chorób i stanowi zagrożenie dla życia.
Jak to leczenie powinno wyglądać? Czy wszyscy pacjenci wymagają operacji bariatrycznej?
– Oczywiście, że nie wszyscy. Operacje bariatryczne są zarezerwowane dla pacjentów z BMI powyżej 40 lub powyżej 35, ale ze stwierdzonymi już powikłaniami otyłości, takimi jak na przykład cukrzyca typu 2 czy nadciśnienie. Pacjenci z BMI powyżej 30, a jest ich w Polsce 7-8 mln, powinni być leczeni farmakologicznie, ale przez lekarzy, którzy wiedzą, jak im pomóc, jak wykorzystać nowoczesne leki, o których ostatnio jest głośno, czyli analogi GLP-1 lub GLP-1 i GIP, jak zapewnić choremu leczenie kompleksowe. Dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie programu KOS-BMI 30 Plus, który ma za sobą już konsultacje publiczne i ma być realizowany przez specjalistyczne ośrodki. Mamy nadzieję, że zostanie szybko wdrożony, bo naprawdę jest bardzo potrzebny. Jeśli będziemy zwlekać z jego wprowadzeniem, pacjenci, którzy mogliby być leczeni zachowawczo, staną się pacjentami bariatrycznymi.
Na czym polega leczenie bariatryczne?
– To operacje laparoskopowe na żołądku i jelitach, których celem jest przywrócenie prawidłowych mechanizmów homeostazy energetycznej. Chodzi między innymi o naprawę zaburzonego wydzielania peptydów regulujących uczucie głodu i sytości, ale wiemy także, że operacje bariatryczne wpływają także na wiele innych mechanizmów regulujących równowagę energetyczną organizmu, na przykład krążenie wątrobowo-jelitowe kwasów żółciowych. W ramach działającego od końca 2021 r. programu KOS-BAR udało się wypracować standard przygotowania do operacji, protokoły operacji bariatrycznych oraz program kompleksowej opieki pooperacyjnej, tak aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi, a systemowi efektywne wykorzystanie środków.
Co zmienia operacja bariatryczna w życiu chorego?
– Naprawia zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu. To znaczy, że po operacji chory znowu zaczyna doświadczać uczucia sytości poprzez przywrócenie wydzielania GLP-1 po spożytym posiłku. U chorych po operacji rękawowej resekcji żołądka (zabieg polegający na usunięciu około 85 proc. żołądka i pozostawieniu jedynie jego fragmentu, który przypomina rękaw – red.) dodatkowo spada stężenie greliny, która jest hormonem odpowiedzialnym za uczucie głodu.
Jaka jest skuteczność leczenia bariatrycznego?
– Opublikowane w ubiegłym roku wyniki badania, w ramach którego pacjenci po operacjach bariatrycznych byli obserwowani przez 40 lat, wykazały, że chirurgiczne leczenie otyłości zmniejsza ryzyko zgonu na przykład w przebiegu cukrzycy typu 2 o 72 proc. W przypadku nowotworów złośliwych ryzyko spada o 57 proc., a w przypadku chorób sercowo naczyniowych o 30 proc. Ogólne ryzyko zgonu obniża o 20 proc., a to oznacza, że na każdy tysiąc chorych ratujemy życie dwustu osobom. Przyznam, że nie znam zbyt wielu procedur medycznych, które mają tak duży potencjał ratowania życia ludzkiego. A powyższe korzystne wyniki są potwierdzone wynikami licznych badań i znane już od 2004 r. Inne badania z kolei wykazały, że leczenie bariatryczne jest znacznie tańsze niż opieka zdrowotna nad chorymi, którzy nie są leczeni chirurgicznie i u których dochodzi do rozwoju powikłań, których leczenie jest wysoce kosztochłonne.
Ilu pacjentów z otyłością olbrzymią skorzystało z pilotażowej wersji programu KOS-BAR?
– W programie wzięło udział 20 ośrodków. Skorzystało z niego około 3 tys. pacjentów. Biorąc pod uwagę to, że na otyłość olbrzymią choruje 700 tys. Polaków, pomogliśmy tylko niewielkiej części tych, którzy takiej pomocy potrzebują. To chorzy, dla których dotychczas system opieki zdrowotnej nie miał żadnych propozycji kompleksowego leczenia, a ich stan zdrowia z roku na rok coraz bardziej się pogarszał. Warto mieć świadomość, że nie operujemy tych chorych, aby ich odchudzić, ale żeby uratować im życie. Jeśli zaniechamy leczenia chirurgicznego, to ryzyko, że pacjent z otyłością olbrzymią umrze w ciągu 10 lat, wzrośnie o 70 proc.
Czy pozostali pacjenci będą mogli skorzystać z tego programu?
– Niestety nie. Warunkiem kwalifikacji nowych pacjentów jest zapewnienie im 12-miesięcznej kompleksowej opieki pooperacyjnej przez zespół lekarzy, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów i pielęgniarek, a przed operacją pacjent wymaga 3-6-miesięcznego okresu przygotowania.
Nie możemy kwalifikować nowych pacjentów, bo nie zdążymy zrealizować wymaganych procedur. Ostatnich pacjentów zakwalifikowaliśmy pod koniec września ubiegłego roku. Zostali oni zoperowani pod koniec grudnia. Obecnie nasza działalność w ramach pilotażu programu KOS-BAR ogranicza się do opieki pooperacyjnej nad pacjentami już zoperowanymi.
Pilotaż programu KOS BAR zakończy się za kilka miesięcy. Co dalej z programem?
– Niestety, nie znam odpowiedzi na to pytanie. Przystępując do programu, mieliśmy świadomość, że to program pilotażowy, że posłuży on dopracowaniu wdrożonych rozwiązań i w naturalny sposób będzie kontynuowany jako trwałe rozwiązanie. Niestety, tak się nie stało. Jesienią ubiegłego roku jako środowisko bariatrów zaangażowanych w pilotaż programu KOS-BAR złożyliśmy w Ministerstwie Zdrowia postulaty organizacyjne ulepszające go od strony organizacyjnej. Zostaliśmy zapewnieni, że niezwłocznie rozpoczną się konsultacje publiczne na jego temat, ale do tej pory nic w tej sprawie się nie zadziało.
Można się domyślać, że chodzi o pieniądze, ale przecież środki na realizację programu miały pochodzić z podatku cukrowego, który funkcjonuje w najlepsze.
– Realizacja pilotażu kosztowała kilkadziesiąt milionów złotych, natomiast wpływy z podatku cukrowego są wielokrotnie większe. Dlatego nie rozumiemy, co stoi na przeszkodzie jego kontynuacji.
Czego brakuje?
– Na pewno mocno wyrażonego głosu samych chorych. Chorzy na różne choroby mają swoje organizacje pacjenckie, które zabiegają o dostęp do nowoczesnego leczenia. Chorzy na chorobę otyłościową są tak zagubieni w życiu i chorobie, że nie potrafią upomnieć się o swoje prawa. Z powodu powszechnej stygmatyzacji czują się wręcz zagonieni do kąta. My lekarze, ale także społeczeństwo, mamy obowiązek stanąć po ich stronie.
Prof. Mariusz Wyleżoł jest Prezesem Elektem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kieruje także Warszawskim Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie
