Katarzyna Pinkosz, Wprost: W leczeniu szpiczaka plazmocytowego w ostatnich latach dokonał się ogromny przełom; najwięcej leków pojawia się w leczeniu tej choroby. Podczas niedawnej konferencji „Hematologia kliniczna i doświadczalna” zwracał Pan uwagę na to, że część schematów leczenia jest w Polsce niedostępna dla pacjentów; m.in. od drugiej linii nie jest dostępny schemat trójlekowy z karflizomibem. Dlaczego jest on tak ważny, co zmienia w rokowaniu pacjentów? Na jakim etapie choroby taki schemat byłby potrzebny?
Prof. Krzysztof Giannopoulos: Rzeczywiście, potrzeby refundacyjne pojawiają się od drugiej linii. Trzeba powiedzieć, że ostatnie decyzje dotyczące refundacji daratumumabu – najpierw w terapii pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia, a od 1 stycznia tego roku także w terapii największej grupy chorych na szpiczaka plazmocytowego, czyli niekwalifikujących się do przeszczepienia – odpowiadają międzynarodowym standardom.
W drugiej linii leczenia mamy dostępność do różnych terapii, ale pierwsze wyzwanie kliniczne, które się pojawia, to kwestia oporności na lenalidomid. Niezależnie od tego, czy przyczyną przerwania terapii była toksyczność leczenia, oporność czy progresja choroby; niezależnie od dawki, w jakiej był stosowany lenalidomid, to w drugiej linii nie możemy go zastosować. Wyzwaniem klinicznym jest więc obecnie nie tylko wcześniejsze leczenie lenalidomidem, ale tak naprawdę ekspozycja na lenalidomid, niezależnie od tego, z jakiego powodu zakończono leczenie. Pojawia się duży problem, ponieważ wszystkie schematy, które obecnie są dostępne w drugiej linii, są nieoptymalne dla pacjentów, którzy mieli wcześniejszą ekspozycję na lenalidomid.
Co byłoby optymalne dla tej grupy pacjentów?
Mamy dostępne dwie grupy terapeutyczne: jedna to schematy trójlekowe, w których trzonem terapii jest lek immunomodulujący. Nie może to być lenalidomid, czyli z naszego szerokiego zestawu możliwości drugiej linii wykreślamy wszystkie schematy, gdzie jest ten lek, ale też schematy, w których znajduje się lek immunomodulujący nowszej generacji, czyli pomalidomid. Okazują się one stosunkowo mało skuteczne u pacjentów, którzy mieli wcześniejszą ekspozycję na lenalidomid.
Druga grupa możliwości terapeutycznych to schematy, w których trzonem terapii jest schemat karflizomib-deksametazon. Tu właśnie pojawia się pilna potrzeba refundacyjna, ponieważ dysponujemy tylko schematem dwulekowym, który w dwóch badaniach był porównywany z terapią trójlekową, czyli karflizonib-deksametazon plus lek anty CD38. W obu badaniach widać zdecydowaną przewagę schematu trójlekowego. Na etapie decyzji refundacyjnej w zasadzie możemy mówić tylko o jednym schemacie: karflizomib-deksametazon-daratumumab.
Wyniki badania CANDOR pokazały, że stosowanie schematu KdD w porównaniu do schematu Kd wydłużało czas wolny od progresji o 13 miesięcy, mieliśmy o 41% redukcję ryzyka zgonu lub progresji. To bardzo dużo; mediany PFS (czas do progresji choroby, ang. progression free survival) w terapii z dodaniem daratumumabu osiągają prawie 40 miesięcy. To wielokrotnie dłużej niż w przypadku trójlekowych schematów z pomalidomidem i deksamtazonem. Można powiedzieć, że schemat trójlekowy KdD ma wyjątkową skuteczność u pacjentów, którzy mieli wcześniejszą ekspozycję na lenalidomid.
Wprowadzenie schematu KdD to prośba na „tu i teraz”. W momencie gdy pacjenci będą otrzymywali daratumumab w pierwszej linii; kwestia decyzji o podaniu daratumumabu w kolejnych nawrotach będzie bardzo zindywidualizowana. W niektórych przypadkach nie będziemy podejmować takiej decyzji. Na dziś jednak pilną potrzebą jest refundacja schematu trójlekowego karflizomib-deksametazon- daratumumab, ze względu na wręcz niespotykaną jej skuteczność u pacjentów po wcześniejszej ekspozycji lenalidomidem.
Czy ten schemat można w tej chwili uznać za najważniejszą, niezaspokojoną potrzebę dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym?
W drugiej linii leczenia: zdecydowanie tak.
Myśląc jednak szerzej o chorych na szpiczaka i coraz bardziej skutecznych terapiach w pierwszych trzech liniach, musimy zwrócić uwagę na grupę pacjentów, którzy mieli ekspozycję na wszystkie wcześniejsze grupy terapeutyczne. To jest miejsce, które w standardach międzynarodowych zajmują immunoterapie: pierwsza to technologia CAR-T, druga to przeciwciała dwuswoiste.
W odniesieniu do terapii CAR-T nie możemy jeszcze definiować naszych potrzeb refundacyjnych do Ministerstwa Zdrowia dlatego, że żadna z firm nie złożyła wniosku refundacyjnego; liczymy, że w tym roku może nastąpić przełom i proces refundacyjny może zostać zainicjowany. Druga grupa to przeciwciała dwuswoiste. Warto wspomnieć, że w analizie potrzeb refundacyjnych ekspertów PTHiT (Top 10 Hemato) aż 5 z 10 leków to leki z grupy przeciwciał dwuswoistych; są one stosowane nie tylko w terapii szpiczaka, ale również w chłoniakach indolentnych i agresywnych. Trzy terapie przeciwciałami dwuswoistymi w leczeniu szpiczaka są już zarejestrowane w Unii Europejskiej; najbardziej zaawansowanym w procesie refundacyjnym jest teklistamab. Dla pacjentów powyżej trzeciej linii leczenia na dziś jest to jedyna opcja terapeutyczna, zgodna z międzynarodowym standardem. Wracanie do starszych polichemioterapii czy nawet terapii nowszymi produktami, jest nieskuteczne, a nieskuteczność jest tym większa, im bardziej skutecznie będziemy leczyli w pierwszych liniach.
To druga, bardzo ważna potrzeba dla chorych?
Tak, ją również zdefiniowaliśmy w piśmie, które jako członkowie Polskiej Grupy Szpiczakowej i Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego skierowaliśmy do Ministra Zdrowia z prośbą o objęcie refundacją.
Tak więc po pierwsze: pacjenci oporni na lenalidomid w drugiej linii leczenia, a po drugie – pacjenci po trzech liniach leczenia. Mamy również kolejne potrzeby, które powoli zaczynamy definiować; myślę tu o przedłużonym leczeniu karflizomibem dla pacjentów wysokiego ryzyka po przeszczepieniu, zgodnie z wynikami naszego polskiego badania niekomercyjnego ATLAS. Dobrze by było, gdyby polscy pacjenci nie tylko w ramach kontrolowanego badania klinicznego korzystali z tego schematu, ale mieli także możliwość szerszego dostępu, w ramach programu lekowego.
Kolejna prośba dotyczy dostępności do iksazomibu: zmieniła się definicja dotycząca pacjentów wysokiego ryzyka, stąd nasza prośba, aby dostępność w programie lekowym była dostosowana do aktualnego stanu wiedzy; należałoby brać pod uwagę wszystkie aberracje cytogenetyczne, które są zdefiniowane jako wysokiego ryzyka.
