W Polsce mamy tylko 400 patomorfologów, rekordziści robią po 10 tys. badań miesięcznie. A tu każdy błąd może się skończyć tragicznie dla pacjenta.
Trzeba to zbadać – powiedziała lekarka, przyglądając się temu, co mi wyrosło na twarzy. Jej zdaniem: rak. Ale dopóki nie zrobią badania histopatologicznego, nie mogę zacząć leczenia – mówi Małgorzata. Jest dziennikarką. Próbowała zmianę zasłaniać grzywką i jakoś pracować, czekając na to, czy podejrzenie lekarki się potwierdzi. Najpierw trzy tygodnie na pobranie tkanek. – Przy pobraniu musieli ciąć głęboko, rana później się paprała, nie chciała goić. Ale najgorsze było czekanie na wynik. Przyszedł po trzech tygodniach, czytam: torbiel – opowiada Małgorzata.
– Zadzwoniłam do lekarki, która twierdziła, że mam raka, mówię, że nie mam, nie wykryli. A ona: niemożliwe, przecież gołym okiem widać, że to rak. Poszłam do innego lekarza, obejrzał, powiedział: rak. Trzeci to samo. Kazali mi jeszcze raz zapisać się w kolejkę do pobrania wycinka. Powiedzieli: znów się pobierze, znów wyśle do przebadania, zobaczymy, co wyjdzie – wspomina Małgorzata. Wkurzyło ją, że czas leci, a ona nie wie: rak, nie rak? Nie może zacząć leczenia, tylko znów: narkoza, cięcie na twarzy, ból, jątrząca się rana i nerwowe czekanie na wynik.
Na szczęście od znajomego dowiedziała się, że zamiast kolejny raz iść pod nóż, może spróbować „wypożyczyć” próbki z zakładu, w którym były badane, i przekazać je do przebadania w innym ośrodku. – Poprosiłam o wypożyczenie – mówi Małgorzata. Zgodzili się, ale chcieli je wcześniej przebadać jeszcze raz u siebie. Po kilku dniach telefon, że mają już wynik, może przyjechać.
– Pojechałam, czytam: rak. Szef zakładu poprosił mnie na rozmowę, jak tylko zobaczył, co mam na twarzy, przyznał, że to nie jest torbiel. Przepraszał. Zawile tłumaczył, że pomyłka to nie ich wina, tylko lekarza, który źle wyciął tkanki do badania. Nic z tego nie rozumiałam. Przecież dwa razy przebadali te same preparaty – mówi Małgorzata.
Cięcie przez pomyłkę
– Od tego, co wpisze patomorfolog wykonujący badanie, zależy, jakie będzie leczenie, a przede wszystkim, czy w ogóle się zacznie. Ten, kto się dowiaduje, że nie ma raka, odbiera to z ulgą. A o tym, że dostał fałszywą informację, może dowiedzieć się dopiero wtedy, gdy są już przerzuty – mówi Jolanta Budzowska, radczyni prawna z krakowskiej kancelarii Budzowska, Fiutowski i Partnerzy, do której trafiają sprawy dotyczące błędów medycznych. Zajmuje się teraz m.in. sprawą kobiety, która miała zmianę na skórze, lekarz, do którego trafiła, podejrzewał, że to czerniak, ale patomorfolog ocenił, że nie ma zmian nowotworowych. Pomyłka wyszła, dopiero gdy zmiany posunęły się już bardzo daleko.
Mamy średnią najgorszą w Unii: jeden patomorfolog przypada na ponad 80 tys. mieszkańców, podczas gdy w wielu innych krajach jest jeden na 35 tys.
Do kancelarii zgłaszają się też osoby, którym rozpoznano raka, choć go nie miały, i w wyniku błędnej diagnozy trafiły na stół operacyjny. Jednemu z mężczyzn usunięto zdrową tarczycę. Miał komplikacje pooperacyjne, musi brać preparaty zastępujące hormony tarczycy. Inny przeszedł zbędną subtotalną resekcję żołądka, usunięto mu również węzły chłonne. Do krakowskiej kancelarii trafił też przypadek młodej kobiety, która dostała błędną diagnozę tuż po porodzie. – Zaczęło się od tego, że podczas cesarskiego cięcia lekarze usunęli jej mięśniaki macicy. Nie podejrzewali zmian nowotworowych, ale jak to zawsze bywa w takich przypadkach, rutynowo wysłali próbki do badania histopatologicznego – mówi Jolanta Budzowska. Patomorfolog, który badał te mięśniaki, wpisał w rozpoznaniu mięsaka macicy. – Bardzo rzadki, niezwykle groźny i szybko rozwijający się nowotwór. Kobiecie przerażonej wizją rychłej śmierci usunięto macicę wraz z przydatkami. Gdy po operacji przebadano usunięte tkanki, okazało się, że nie ma w nich zmian nowotworowych. Ponownie przebadano wycięte wcześniej mięśniaki, tam także nie było śladu nowotworu – tłumaczy prawniczka. Błędne rozpoznanie mięsaka w badanych tkankach skończyło się poważnym uszczerbkiem na zdrowiu, niepotrzebna operacja wywołała zmiany hormonalne, a te kaskadę zaburzeń.
– Błędne rozpoznanie nie zawsze jest winą patomorfologa, jego nieuwagi, braku staranności. Często stoją za tym błędy innych osób. Ktoś źle pobrał materiał do badań, później ktoś źle go przygotował, niestarannie przechowywał. Zdarza się, że trafia do oceny materiał przesuszony, pomieszany – mówi Jolanta Budzowska. W jednej ze spraw, którą prowadzi, biegły ustalił, że przygotowując preparat, użyto najprawdopodobniej przeterminowanych odczynników. To przypadek sprzed lat, ale badają go teraz, bo właśnie ujawniły się skutki niewłaściwej diagnozy: przerzuty. Prowadzi też sprawę kobiety, u której do złego rozpoznania doprowadził bałagan. – Byłaby niepotrzebnie poddana chemioterapii. Na szczęście kobiecie włączył się szósty zmysł, zaczęła szukać informacji o nowotworze, który wykryto. Okazało się, że występuje wyjątkowo rzadko i niemal nigdy u kobiet. Na własną rękę znalazła laboratorium, w którym przebadano próbki ponownie – opowiada Jolanta Budzowska. Okazało się, że tkanki kobiety, w których nie było zmian nowotworowych, zostały zmieszane z materiałem pobranym od chorującego mężczyzny. Prawdopodobnie stało się to w miejscu, w którym przygotowuje się preparaty do badania.
Światło w buszu
Ostatnia kontrola NIK dotycząca jakości diagnostyki patomorfologicznej odbyła się trzy lata temu. Zebrano wówczas dane z Narodowego Instytutu Onkologii, do którego na konsultacje przyjeżdżają pacjenci z innych ośrodków, z badaniami wykonanymi w zakładach i pracowniach rozsianych po kraju. Okazało się, że tylko jeden na dziesięciu miał kompletne i prawidłowo ustalone rozpoznanie patomorfologiczne. 90 proc. wymagało albo powtórzenia badań, albo ich rozszerzenia. W co piątym przypadku po dodatkowych badaniach zmieniono rozpoznanie. Przy okazji kontroli NIK okazało się, że w wielu miejscach nieprawidłowości są już na etapie przesyłania materiału tkankowego do zakładu, w którym ma być przebadany. Powinien być odpowiednio utrwalony w formalinie i przekazany do zakładu patomorfologii najlepiej w dniu pobrania lub następnym, tymczasem trafiał tam np. po 40 dniach. Z reguły nie nadawał się już do badania. Wiele do życzenia pozostawiały też warunki w większości skontrolowanych zakładów i pracowni. Jedne miały za mało pomieszczeń i braki w wyposażeniu, inne brudne ściany, sufity, niewydolną wentylację.
– To był gęsty busz o zmierzchu. Teraz wpuściliśmy tam światło – mówi prof. Andrzej Marszałek, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii. Zapewnia, że od kontroli NIK wiele się zmieniło. Stu patomorfologów, którym zależało na poprawie sytuacji, opracowało standardy: wyszło z tego 700 stron szczegółowych wytycznych. – Zdefiniowaliśmy warunki, jakie trzeba spełnić, żeby poprawić jakość diagnostyki: ilu powinno być pracowników, jakie wyposażenie. Opisaliśmy, jak powinien przebiegać każdy etap badania, aby udało się je dobrze przeprowadzić, a rozpoznanie było kompletne. Jeżeli stwierdzimy chorobę nowotworową, nie wystarczy napisać: nowotwór. Tylko: jaki rak, podtyp, stopień zaawansowania i złośliwości. Trzeba oznaczyć, jaka jest głębokość naciekania, czy usunięto zmianę z marginesem zdrowych tkanek, czy bez. Zdefiniowaliśmy wszystko, co powinno się znaleźć w opisie badania – tłumaczy prof. Marszałek.
Zakłady i pracownie, które spełnią przynajmniej 75 proc. wymagań wyznaczonych w standardach, dostają certyfikat akredytacyjny. Dotąd otrzymało go ponad 50. To jednak nieduża część działających. Gdy NIK przeprowadzała kontrolę, w kraju było ponad 160 zakładów patomorfologii oraz 330 pracowni cytologicznych i histopatologicznych. A ich liczba rosła. Ile jest teraz? – Trudno ustalić – mówi prof. Marszałek. Gdy próbował to sprawdzić, natykał się na mur, część pracowni, do których dotarł, odmawiała odpowiedzi, zasłaniała się tajemnicą handlową.
Dlaczego nie chcą informować o tym, co robią? Dlaczego tylko 50 poddało się kontroli, żeby mieć certyfikat, a reszta nie? – Użyję sformułowania moich dzieci: „Nie zrobiły tego, bo mogły” – odpowiada profesor. Nie ma obowiązku akredytacyjnego. Szpitale podpisują umowy z pracowniami, o których sami lekarze mówią „firmy pudełkowe”. Wygrywają podstawowym kryterium: ceną.
– Jeżeli pacjent musi mieć wykonaną biopsję prostaty i trafia do szpitala, który szuka oszczędności, to choć sam zabieg będzie zapewne zrobiony świetnie, pobrany materiał trafi do najtańszego zakładu i nie wiadomo, co z tego wyniknie. Szpital, któremu zależy na tym, żeby jak najmniej zapłacić, raczej nie myśli o tym, co się stanie dalej z pacjentem: czy dostanie właściwie opisany wynik i czy będzie mógł jak najszybciej rozpocząć leczenie. To absurdalne, smutne, ale w wielu szpitalach podchodzi się do tego tak, jakby chodziło o kupno samochodu. To nic, że w nim brakuje części, które pozwolą pojechać dalej, najważniejsze, że cena jest okazyjna – mówi prof. Marszałek.
Nowotwór translokacyjny
– U teścia zdiagnozowali raka drobnokomórkowego płuc i pod takie rozpoznanie dobrano mu leczenie. Niestety, nic nie dawało. Przy jednej z prywatnych konsultacji lekarka, która przeglądała wyniki teścia, powiedziała, że coś jej tu nie pasuje. Zasugerowała, żeby powtórzyć badanie histopatologiczne. I okazało się, że miała rację, to nie był rak drobnokomórkowy płuc, a międzybłoniak opłucnej. Po zmianie rozpoznania zmieniono terapię – opowiada Andrzej, przedsiębiorca z Trójmiasta. Teraz choruje jego 27-letnia córka, zaczęło się od zmian w nerce. Z pierwszego badania histopatologicznego wynikało, że to rak jasnokomórkowy. Na wszelki wypadek „wypożyczyli” preparaty z zakładu, w którym postawiono diagnozę, i oddali do przebadania w innym. Okazało się, że to jednak nie jasnokomórkowy, ale zdarzający się niezwykle rzadko nowotwór translokacyjny.
Do tego lekarze, którzy wycinali nerkę, nie zauważyli, że są też zmiany w nadnerczu, więc znów trzeba było robić operację i badanie histopatologiczne. Po czym rodzina znów wypożyczyła preparaty i przewoziła z jednego zakładu do drugiego, a później jeszcze trzeciego, żeby upewnić się, czy w pierwszym i drugim się nie pomylili.
– I w żadnym nie byli zdziwieni, że my z tymi preparatami tak jeździmy od zakładu do zakładu. Jakby wielu przed nami – nie ufając wcześniejszym wynikom – woziło próbki tam i z powrotem, żeby je przebadać w kilku miejscach – mówi Andrzej.
– Często lekarze sami sugerują ponowne wykonanie badania. Widocznie podejrzewają, że pierwsze nie jest poprawne albo wynik jest niekompletny. Wielu chce, aby to kolejne było przeprowadzone w zakładzie, w którym pracują patomorfolodzy, do których mają zaufanie – mówi Joanna Frątczak- -Kazana, wicedyrektorka Fundacji Onkologicznej Alivia.
To powtarzanie powoduje, że badań robi się coraz więcej, a patomorfologów w całej Polsce jest zaledwie 400, więc ich obciążenie rośnie, a tym samym rośnie ryzyko popełnienia błędu, choćby ze zmęczenia.
– W niektórych krajach patolog wykonuje 2,5 tys. badań rocznie, w innych 4 tys. A u nas zdarza się, że 10 tys. miesięcznie – przyznaje prof. Marszałek.
Mamy średnią najgorszą w Unii: jeden patomorfolog przypada na ponad 80 tys. mieszkańców, podczas gdy w wielu innych krajach jest jeden na 35 tys. Średnia wieku patomorfologów też jest przygnębiająca: czterech na dziesięciu ma ponad 60 lat.
– Jest ich zbyt mało, zajmują się dziedziną, która nie jest zero-jedynkowa, często trzeba byłoby zrobić pogłębioną analizę, a pracują pod presją czasu i niektórzy, nawet gdy mają wątpliwości, nie są na tyle dociekliwi, by je rozwiewać albo choćby sygnalizować lekarzowi, który zlecił badanie. Jak wynika z ustaleń biegłych, którzy zajmują się analizą pomyłek diagnostycznych, częstym problemem jest brak komunikacji. Lekarz, który pobrał materiał, wie, jakie objawy ma pacjent, od kiedy skarży się na dolegliwości. Ale zdarza się, że patomorfologowi wysyła tkanki do badań bez komentarza. Zresztą podobny błąd popełniają patomorfolodzy – jeżeli mają wątpliwości, nie kontaktują się z lekarzem, nie informują, że obraz jest niejednoznaczny – mówi Jolanta Budzowska. Dodaje, że byłoby o wiele mniej kłopotów, gdyby patomorfolodzy dostawali więcej informacji o pacjentach, a z drugiej strony sami też podawali więcej informacji w rozpoznaniu.
Standardy badań to zakładają. – Są doskonałe – przyznaje Jolanta Budzowska. Jest w nich i obowiązek sporządzania szczegółowych opisów, i to, że pierwsze rozpoznanie nowotworu złośliwego powinno być autoryzowane przez dwóch specjalistów. I że powinno się powtórnie badać losowo wybrane przypadki, żeby sprawdzić zgodność rozpoznań.
– Założenia są kapitalne, ale widać, jak się mają do rzeczywistości. Skoro trzymanie się standardów nie jest obowiązkowe, to jeden będzie ich przestrzegał, a drugi nie – mówi Joanna Frątczak- -Kazana.
To, że jest problem, widać choćby po tym, co się dzieje w niektórych pracowniach zajmujących się badaniami cytologicznymi. – Trafiłem na taką, w której co roku robią po 15 tys. badań. I ile w tym czasie rozpoznano zmian nowotworowych? Żadnej – mówi nam jeden z patomorfologów.
Poproszono pracownie o losowo wybrane próbki, zanonimizowano je i oddano do przebadania ekspertom – w ubiegłym roku przebadano tak 330 preparatów z 42 pracowni. Z tego 101 było fałszywie negatywnych. Po ponownym zbadaniu okazało się, że w 48 przypadkach, a więc niemal połowie, wykryto zmiany. Z tego 37 zakwalifikowano jako zmiany wysokiego stopnia. Rok wcześniej przebadano kontrolnie 94 preparaty fałszywie ujemne, z tego 50 okazało się dodatnich, a aż 41 ze zmianami dużego stopnia, w tym były raki płaskonabłonkowe, raki gruczołowe.
Z raportu dotyczącego realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej wynika, że próbuje się cytodiagnostów szkolić, egzaminować, ale idzie to opornie. W ubiegłym roku wysłano zaproszenia do 151. Każdy miał dokonać oceny 20 preparatów cytologicznych, wyselekcjonowanych przez ekspertów. Do egzaminu podeszło zaledwie 22.
System sobie nie radzi
– To wciąż nie jest dobrze ugruntowane koryto rzeki – mówi o badaniach diagnostycznych prof. Cezary Szczylik, ordynator oddziału onkologii w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.
A do tej rzeki wchodzi coraz więcej pacjentów, rośnie liczba tych, którzy wymagają przebadania. Wcześniej kart Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) wydawano rocznie po 240 tys., a w ubiegłym roku już 324 tys. Ten rok może być jeszcze gorszy – przez pierwszych sześć miesięcy karty dostało o 22,5 tys. osób więcej niż w tym samym czasie ubiegłego roku.
Karta, która miała być gwarancją szybkiej diagnostyki – podstawowa miała zajmować najwyżej 28 dni, a pogłębiona 21 – często już nie spełnia tych kryteriów. Z raportu Onkofundacji Alivia wynika, że w niektórych województwach tyle czeka się na pierwszą wizytę u onkologa.
A na wyniki badań?
– Czasami to cztery, a nawet sześć tygodni – mówi prof. Szczylik. Rozszerzyła się gama badań, którą trzeba wykonać, żeby zakwalifikować pacjenta do programu terapeutycznego, część robi się w jednym miejscu, część w drugim, po czym część pacjentów – na wszelki wypadek – wszystkie powtarza.
– Mamy problem na wielu poziomach i system, który sobie z tym nie radzi – podsumowuje Joanna Frątczak-Kazana.
