„Lekarzom nie przychodzi to do głowy”. ADHD może objawiać się zupełnie inaczej, niż sądziliśmy

Dlaczego?

— Bo to osoby, które sprawiają wrażenie, że najchętniej przeleżałyby cały dzień na kanapie, a otoczenie często zarzuca im zwykłe lenistwo. Jednak zmobilizowanie się do obowiązków, nie tylko do pracy, ale nawet do codziennego umycia się, jest dla nich niezwykle trudne, a czasami wręcz niemożliwe. Wynika to z tego, że część osób z ADHD ma bardzo niski poziom energii życiowej i dlatego ich objawy w ogóle nie są kojarzone z tym zaburzeniem.

Czy to oznacza, że można mieć ADHD i nie mieć energii lub ochoty na nic?

— Tak, chociaż chciałbym podkreślić, że deficyt energii nie jest uznawany oficjalnie za objaw ADHD. Przyjmując jednak w swoim gabinecie setki pacjentów, wyraźnie widzę, że ten niski poziom energii bywa źródłem ich dużych problemów. Dlatego na użytek swój i pacjentów posługuję się określeniami nisko- i wysokoenergetyczne ADHD, bo one w moim przekonaniu trafnie odzwierciedlają to, z czym zmagają się te osoby.

Oficjalne klasyfikacje chorób nie uwzględniają różnych typów tego zaburzenia?

— To zależy od klasyfikacji. W klasyfikacji ICD-10 wciąż mamy trzy typy ADHD: z przewagą nadpobudliwości ruchowej, z przewagą problemów z koncentracją uwagi i typ mieszany. Z kolei w klasyfikacji DSM-5 zespół nadpobudliwości psychoruchowej traktowany jest jako jedno zaburzenie, bez typów, tylko z różnymi objawami wybijającymi się na pierwszy plan — ludzie mogą mieć głównie problem albo z hiperaktywnością i impulsywnością, albo z koncentracją, albo z jednym i drugim. Żadna z tych klasyfikacji nie wymienia poziomu energii życiowej jako kryterium zaburzenia, ale to przeczy temu, co widzę w gabinecie i co uważam za jeden z kluczowych problemów dużej grupy pacjentów. Jednak można powiedzieć, że osobom niskoenergetycznym pod względem objawów najbliżej jest w oficjalnej klasyfikacji do ADHD z przewagą problemów z koncentracją uwagi.

Z czego wynika to, że jedne osoby z ADHD wprost kipią od nadmiaru energii, a inne nie mogą jej wykrzesać z siebie nawet na podstawowe czynności?

— Bo według mnie ADHD to zaburzenie związane ze skrajnościami w kilku bardzo ważnych obszarach. Osoba z ADHD ma cechy, które można umieścić na wektorze na skrajnych końcach, np. albo ma tendencje do wysokich, albo do niskich poziomów energii. Podobnie jest z koncentracją. Osoba z ADHD może doświadczać tzw. hiperfokusa — bardzo silnej koncentracji na jednej rzeczy, czymś, co w danym momencie tę osobę zainteresuje, albo całkowitej niemożności skupienia się na zadaniu, które wydaje się nudne i nieatrakcyjne.

Czy znane jest neurobiologiczne podłoże tych skrajnych reakcji?

— Wynika ono z dwufazowego mechanizmu działania dopaminy. ADHD to zaburzenie związane ze zbyt niskim poziomem dopaminy w mózgu — neuroprzekaźnika, który łączy się z określonymi receptorami. Na poziomie molekularnym nazywamy to parą ligand — receptor. Jeżeli ligandów jest za mało, organizm zazwyczaj odpowiada wyprodukowaniem większej liczby receptorów dla tej substancji. Czyli jeśli jest mało dopaminy, produkuje się więcej receptorów dopaminowych. Tak właśnie dzieje się w mózgu osoby z ADHD. I ­jeżeli w otoczeniu takiej osoby nagle pojawi się bodziec — coś nowego, interesującego, dającego przyjemność — i dopamina zacznie się wydzielać w większych ilościach, to nadmiar receptorów sprawi, że mózg dosłownie zostanie nią zbombardowany. W rezultacie albo mamy za słabe działanie dopaminy, albo za mocne. Albo wszystko mnie nudzi, albo wpadam w hiperfokus, czyli skupiam się na czymś tak, że zapominam o całym świecie, mogę nie jeść i nie spać. Nie ma równowagi jak u ludzi bez ADHD.

Człowiek rodzi się z tą nierównowagą?

— Dzisiaj nie ma wątpliwości, że ADHD jest zaburzeniem o podłożu genetycznym. Ale nie ma jednego „genu ADHD”. Jest ono wywoływane przez ponad 7 tys. wariantów genowych predyspozycji. Wiele z nich jest związanych z receptorami dla dopaminy. Choć nie ma na ten temat jeszcze badań neurobiologicznych, to wydaje się, że w zależności od tego, z jakim wariantem genu się urodziliśmy, receptory w naszym mózgu mogą różnić się tym, jak mocno wiążą dopaminę i jak szybko ją wychwytują. Osoby, które mają szczęście w życiu i urodziły się z bardzo chwytliwymi receptorami dopaminy, będą miały tendencję do tego, że dopamina będzie się szybciej wiązać, wywołując mocny i częsty ­hiperfokus.

A jeżeli mają pecha?

— To ich receptory są słabe. I wtedy nie dość, że mają niedobór dopaminy, to nawet gdy pojawi się pozytywny bodziec wywołujący wzrost poziomu tego neuroprzekaźnika, słabe receptory i tak wychwycą to na minimalnym poziomie. To powoduje, że takiej osobie niewiele rzeczy sprawia przyjemność, trudno jej się czymś zainteresować i na nic nie ma energii. Ale podkreślam, to tylko moja teoria oparta na praktyce pracy z pacjentami, na pewno wymaga ona dalszych badań i potwierdzenia.

Wspominał pan, że poziom energii czy koncentracji to niejedyne cechy, które mogą bardzo różnić się u osób z ADHD. Gdzie jeszcze lokują się te skrajności?

— W mojej pracy i artykułach używam nazwy „czterowymiarowy model ADHD”, bo oprócz tych osi związanych z energią życiową i koncentracją są jeszcze dwie kolejne. Jedna z nich to oś szybkości działania, czyli to, gdzie lokuje się mój próg pobudzenia do działania — czy robię coś, zanim pomyślę, bardzo impulsywnie, czy muszę się zbierać do działania strasznie długo i jestem mistrzem odwlekania wszystkiego na ostatnią chwilę. Tu oczywiście również widać dużą korelację z poziomem energii — osoby wysokoenergetyczne będą działały szybko, bez zastanowienia, zaczynały dziesięć rzeczy naraz, często żadnej nie kończąc, a osoby z niskim poziomem energii będą miały ogromny problem ze zmobilizowaniem się do działania.

A czwarta oś?

— To oś regulacji emocji — czyli albo osoba z ADHD bardzo mocno odbiera emocje, albo cierpi na aleksytymię, czyli nie umie nazywać emocji i ich nie dostrzega. Jak mówią moi pacjenci: „Czuję pustkę, doktorze, w środku. Nie wiem, co tam mi się dzieje”. Ale tutaj już nie ma prostego przełożenia, że osoba z niskim poziomem energii będzie czuła mniej, a z wysokim — więcej. Może być dokładnie odwrotnie, ale z moich obserwacji wynika, że problem z emocjami, tzw. dysregulacja emocji, częściej towarzyszy osobom, które mają nasilone zaburzenia koncentracji, właśnie tym ­niskoenergetycznym.

Czym jest ta dysregulacja emocji?

— Ja stosuję zazwyczaj definicję, która została określona w nurcie terapii dialektyczno-behawioralnej. Mówi ona, że dysregulacja emocji składa się z trzech elementów. Po pierwsze, to niski próg pobudzenia, czyli małe bodźce, np. czyjaś niewinna uwaga, rzekomo krytyczne spojrzenie powoduje u mnie bardzo silną reakcję emocjonalną. Drugi element to właśnie to strome narastanie emocji. Nie jest tak, że zobaczyłem czyjeś krytyczne spojrzenie i tylko zwróciłem na to uwagę. Dodatkowo od razu myślę sobie: „Boże, co on o mnie pomyślał? Już nie pójdę tam nigdy więcej!”. Ale to samo dotyczy sytuacji, gdy coś mi się powiodło — od razu uznaję, że jestem najlepszy na świecie. Trzeci problem to zaleganie emocji. Przypomina mi się sytuacja sprzed roku czy pięciu lat i cały czas się rumienię, cały czas strasznie mnie boli to, że ktoś tam coś skomentował, spojrzał itd. To są dobrze zdefiniowane i opisane w psychologii objawy, które przekładają się na bardzo dużo problemów w życiu codziennym osób z ADHD.

Jakie to są problemy?

— Na przykład duża wrażliwość na krytykę, choćby w pracy. Osoby z zaburzeniami koncentracji są też niezwykle wyczulone na emocje i zachowania swojego partnera, do tego stopnia, że jakiekolwiek kłopoty w związku mogą natychmiast przełożyć się na nasilenie objawów ADHD.

Ale brak prawidłowej regulacji emocji to tylko jedno ze źródeł problemów osób z niskoenergetycznym ADHD. Co jeszcze utrudnia im codzienne życie?

— Problem, który związany jest z niskim poziomem energii, to uczucie ciągłego zmęczenia. Te osoby mogą spać po ­10-12 godzin na dobę i wciąż czuć się zmęczone. Mają mało siły. Wracają z pracy, szkoły i muszą się położyć, żeby odpocząć, mimo że tam nic specjalnego się nie działo. No i wynikający z osiowego objawu ADHD — braku koncentracji — nieustający chaos w głowie, który przejawia się tym, że np. idę do kuchni po wodę do podlania kwiatków, a wracam ze śrubokrętem i zaczynam naprawiać rower. I tak wiele razy dziennie z różnymi sprawami. To wyczerpujące i ­dezorganizujące.

Do tego również brak motywacji i napędu do działania. Te osoby często wiedzą, że powinny coś zrobić, ale nie mogą się do tego zabrać. Jak to powiedziała jedna moja pacjentka: „Ja wiem, co powinnam zrobić. Tylko nie mogę się bujnąć, żeby zacząć” — czyli ruszyć z miejsca. Pacjenci często mówią, że czują, jakby byli w jakimś paraliżu. Ale to niejedyny rodzaj paraliżu, z jakim się zmagają.

Jest jakiś jeszcze?

— Osoby z ADHD doświadczają także paraliżu decyzyjnego, którym rządzi nieco inny mechanizm w mózgu. Jest on powiązany z dwoma głównymi szlakami dopaminowymi. Pierwszy to prymitywny szlak mezolimbiczny. Ten szlak powstał w celu zapewnienia przetrwania organizmów. Działa według prostych zasad: jeśli jest jedzenie — idę jeść; jeśli jest picie — idę pić; jeśli jest schronienie — chronię się; jeśli jest samica — przedłużam gatunek. Pcha do realizacji podstawowych popędów i występuje już u bardzo prymitywnych zwierząt. Ale w toku ewolucji pojawił się drugi szlak — mezokortykalny — który ma komunikować się z tym pierwszym szlakiem i mówić mu: „Dobrze, idziemy jeść. Ale czy tu jest bezpiecznie? Czy to jedzenie nie jest zepsute?”. Ten szlak odpowiada więc za rozważanie alternatyw i ma nas chronić przed ślepym podążaniem za popędami.

Jaki ma to związek z paraliżem decyzyjnym?

— U człowieka bez ADHD te dwa szlaki są w idealnej harmonii. Mam popęd, żeby kupić sobie nowego iPhone’a, i szlak mezolimbiczny pcha mnie do tego zakupu, ale mezokortykalny mówi: „Zaraz, przecież nie masz kasy, a twój stary telefon jest świetny. Po co ci nowy?”. I rezygnuję z zakupu bez większego żalu.

Jednak u osoby z ADHD te szlaki są jakby rozłączne — jak działa jeden, to nie działa drugi. Jak działa tylko mezolimbiczny, to kupuję impulsywnie i bez zastanowienia tego niepotrzebnego iPhone’a. Ale gdy działa tylko mezokortykalny, mój mózg generuje niezliczone wątpliwości wokół prostej nawet decyzji. Na przykład wchodzę do drogerii, a tam 100 rodzajów szamponów. Nie mogę się zdecydować: „Przecież ten ma proteiny, tamten kosztuje o 2 zł mniej, ten pięknie pachnie… — ja nie potrafię zdecydować!”. W rezultacie wychodzę ze sklepu bez szamponu.

To pewnie nie dotyczy tylko zakupów?

— To może dotyczyć każdego aspektu życia w sytuacji, kiedy trzeba podjąć jakąś decyzję, dokonać wyboru.

I nie można nad tym zapanować?

— Osobom z ADHD może to się nie udać bez wdrożenia leczenia — farmakoterapii i psychoedukacji dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjenta. Mamy dzisiaj skuteczne i bardzo bezpieczne leki. I nie chodzi tylko o to, aby ułatwić komuś życie. Te osoby z powodu swoich objawów naprawdę cierpią. Przecież osoba z ADHD, która po raz kolejny zawaliła coś w pracy, zawiodła bliskich, zdaje sobie sprawę, że jej życie mogłoby wyglądać inaczej, gdyby tylko — jak to słyszy zewsząd — umiała „wziąć się w garść”.

Można się w końcu załamać…

— Zawsze mówię, że nie ma nic gorszego niż zawodzenie samego siebie. Kiedy powiedziałem sobie: „Dzisiaj się w końcu wezmę w garść, wstanę i coś zrobię”, a potem znowu tego nie zrobiłem, to w perspektywie może czekać mnie nawet depresja. Ile razy w końcu można się sobą zawodzić? Dlatego tak ważne są diagnostyka i wdrożenie leczenia na ADHD. To sprawia, że wiele osób odzyskuje kontrolę nad swoim życiem. Zarówno tych, które mają życiowej energii za mało, jak i tych, które cierpią z powodu jej nadmiaru.

Dr hab. n. med. Jarosław Jóźwiak jest założycielem sieci klinik Alma, specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu ADHD u dzieci i dorosłych. W mediach społecznościowych jako PsychiatraPlus publikuje najnowsze informacje ze świata neuronauki