Operacja raka prostaty z użyciem robota chirurgicznego znacząco zmniejsza ryzyko powikłań. Pod warunkiem jednak, że operuje doświadczony zespół.
– Każdy pacjent z rozpoznaniem raka prostaty i skierowaniem na operację jego usunięcia może liczyć, że zostanie ona przeprowadzona w asyście robota – zapewnia dr hab. n. med. Tomasz Szopiński, urolog ze Szpitala Mazovia w Warszawie. Chyba że są ku temu przeciwwskazania medyczne, a do nich należą m.in. znacznie zaawansowana choroba nowotworowa, niewydolność układu sercowo-naczyniowego, podeszły wiek chorego, niewydolność układu oddechowego.
W niektórych sytuacjach lekarze rekomendują chorym różne terapie. – Jednak dominującą formą leczenia, gdy nie doszło jeszcze do przerzutów, jest chirurgiczne usunięcie całej prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi, a czasem także z węzłami chłonnymi – mówi dr n. med. Paweł Salwa, urolog, kierownik Oddziału Urologii w Szpitalu Medicover. Wybór metody leczenia uzależniony jest m.in. od rodzaju nowotworu, stopnia zaawansowania choroby, oceny ryzyka, wieku chorego i spodziewanej długości życia, a także oczekiwań chorego.
Korzyści z robota
Prostatektomia radykalna polega na chirurgicznym usunięciu całego gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych z marginesem zdrowych tkanek. Kiedyś było to możliwe wyłącznie w trakcie operacji brzusznej, po której pozostawał 40-centymetrowy szew. Pacjent spędzał w szpitalu co najmniej tydzień, a rekonwalescencja trwała nawet kilka miesięcy. Operację robotyczną przeprowadza się przez kilka centymetrowych otworów w jamie brzusznej, a większość chorych opuszcza szpital dwa, trzy dni po operacji. Po tygodniu możliwy jest powrót do lekkiej pracy, a po trzech miesiącach do pełnej aktywności fizycznej, np. biegania.
Kilkugodzinna operacja brzuszna wiązała się z ryzykiem wielu powikłań z krwotokiem wewnętrznym i zatrzymaniem krążenia włącznie. Powikłaniami, które budziły największą trwogę wśród pacjentów, były nietrzymanie moczu i brak lub zaburzenia wzwodu spowodowane uszkodzeniem podczas operacji pęczków naczyniowo-nerwowych zlokalizowanych w sąsiedztwie prostaty. – W przypadku operacji otwartych ryzyko utraty funkcji seksualnych sięgało 90 proc. Wsparcie robota pozwoliło odwrócić te proporcje. Obecnie na zachowanie funkcji seksualnych ma szansę do 70 proc. operowanych – mówi dr Szopiński. Podobnie jest z nietrzymaniem moczu.
Nietrzymanie moczu po prostatektomii radykalnej występowało u 10 proc. operowanych metodą klasyczną i u 5 proc. laparoskopowo. W przypadku operacji robotycznych ten odsetek wynosi 2 proc. – Nawet jeśli bezpośrednio po operacji pacjent nie trzyma moczu, to u 90 proc. operowanych w asyście robota w ciągu trzech miesięcy ta funkcja powraca – mówi dr Szopiński.
Robot da Vinci diametralnie odmienił także komfort pracy chirurga. Kiedyś operator stał przez kilka godzin pochylony nad stołem operacyjnym, w bardzo niewygodnej pozycji. Obecnie siedzi za konsolą i steruje ramionami robota na odległość. Ma przed sobą trójwymiarowy obraz pola operacyjnego nawet w 40-krotnym powiększeniu. Dzięki temu jest w stanie zobaczyć struktury niewidoczne w czasie operacji otwartej czy laparoskopii. Robot umożliwia manewrowanie mikronarzędziami z dokładnością do ułamków milimetra, co jest niemożliwe w tradycyjnej laparoskopii. Eliminowane jest też drżenie rąk chirurga. Wszystkie te czynniki przekładają się na poprawę wyników leczenia, skrócenie hospitalizacji i zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych.
Wybór ośrodka
W Polsce prawie 40 ośrodków oferuje operacje usunięcia prostaty w asyście robota chirurgicznego. Większość z nich ma kontrakt z NFZ, ale są i takie, które wykonują wyłącznie operacje komercyjne. Z danych NFZ wynika, że w pierwszym półroczu 2023 r. wykonano blisko 2,5 tys. takich operacji. W niektórych ośrodkach były to pojedyncze zabiegi, w innych wykonywano ich nawet kilkaset rocznie. Kolejki, w zależności od ośrodka, wynoszą od kilku do kilkunastu tygodni.
Na stronie Ministerstwa Zdrowia znaleźć można wykaz placówek, w których operacja prostatektomii jest refundowana, oraz zestawienie dotyczące liczby wykonanych zabiegów. – Renoma placówki to jednak za mało. Gdy chodzi o ograniczenie ryzyka powikłań, najważniejszym czynnikiem jest doświadczenie operatora – mówi dr Salwa.
Liczne dane naukowe potwierdzają, że aby naprawdę dobrze wykonywać prostatektomię radykalną w asyście robota, trzeba mieć na koncie 500-1000 takich operacji. Dlatego gdy idzie się na konsultację przedoperacyjną, warto zapytać, kto konkretnie będzie nas operował i jakie ma doświadczenie w tej technice. – Jeśli lekarz odpowiada wymijająco lub się obraża, słysząc takie pytania, radziłbym poszukać innego operatora. Warto też zapytać, od jak dawna ośrodek wykorzystuje robota i czy robot jest autoryzowany, czyli serwisowany i kontrolowany pod kątem sprawności przez oficjalnego dystrybutora – radzi dr Salwa. Za doświadczony ośrodek można uznać taki, który wykonuje co najmniej 200 operacji robotycznych w ciągu roku. Lepsze wyniki uzyskują ośrodki, w których przeszkolony w chirurgii robotycznej jest cały zespół (chirurg, chirurg asystujący, instrumentariuszki, anestezjolog i pielęgniarki anestezjologiczne) uczestniczący w operacji, a nie tylko sam operator.
– Robot jest nieocenioną pomocą dla operatora, ale on wykonuje wyłącznie jego polecenia. Nie jest w stanie zaproponować rozwiązań, gdy zdarzają się nieprzewidziane komplikacje. Nie zatamuje krwawienia ani nie zaszyje uszkodzonego jelita. Dlatego kluczowe znaczenie dla ostatecznego wyniku operacji ma doświadczenie operatora – uważa dr Szopiński.
Obecnie panuje boom na chirurgię robotyczną. Każdy szpital chce mieć robota, a każdy młody chirurg chce operować w jego asyście. – Najpierw warto nauczyć się operować bez pomocy robota, choćby po to, aby móc dokończyć operację, gdy robot zawiedzie albo pojawią się komplikacje uniemożliwiające kontynuowanie operacji w jego asyście – uważa dr Szopiński. Takie sytuacje nie są częste, ale się zdarzają. – W szpitalu Mazovia, w którym pracuję, wykonaliśmy dotąd ponad tysiąc operacji prostatektomii radykalnej z użyciem robota. Tylko dwa razy w trakcie operacji doszło do komplikacji i musieliśmy zrezygnować z wykorzystania robota i dokończyć zabieg metodą otwartą lub laparoskopową – dodaje dr Szopiński.
Może się zdarzyć, że pacjent skierowany na prostatektomię radykalną i zdecydowany na operację w asyście robota spotka się z odmową w wybranym ośrodku. – To nie zamyka drogi do operacji robotycznej. W takiej sytuacji warto umówić się na wizytę kwalifikacyjną do innego ośrodka, najlepiej takiego, w którym operują lekarze z większym doświadczeniem w operacjach tego typu – radzi dr Salwa.
Przyszłość chirurgii robotycznej
Robota można zaangażować nie tylko do prostatektomii, ale też do każdej operacji chirurgicznej. Jednak ze względu na wysokie koszty na razie robi się to tam, gdzie potrzeba większej precyzji, niż gwarantuje użycie skalpela lub laparoskopu. Od września 2023 r. NFZ refunduje także robotyczne operacje jelita grubego i raka błony śluzowej macicy.
Chirurdzy czekają na decyzję o refundacji asysty robota w operacjach onkologicznych nerek, usunięcia pęcherza, w operacjach wątroby i trzustki, torakochirurgii, chirurgii bariatrycznej oraz w ortopedii. Nie ma wątpliwości, że od rewolucji robotycznej, jaka dokonuje się w salach operacyjnych, nie ma odwrotu. Nie oznacza to jednak, że robot jest niezbędny w każdym szpitalu. W pierwszej kolejności warto zoptymalizować jego wykorzystanie. W Polsce robot zatrudniony w sali operacyjnej wykonuje średnio jedną operację dziennie, a mógłby nawet cztery.
