Abonamenty medyczne nie gwarantują już szybkiej pomocy. „Czasem oczekiwanie »na NFZ« jest krótsze”

Na podstawie danych GUS Polska Izba Ubezpieczeń szacuje, że tylko połowę emerytury przeżyjemy w zdrowiu. W sektorze opieki zdrowotnej brakuje 100-125 mld zł rocznie, aby zbliżyć nas do systemów opieki zdrowotnej uważanych za najlepsze, takich jakie są w Szwajcarii, Holandii, Francji, Niemczech czy krajach skandynawskich. W kontekście tej zapaści nie dziwi zainteresowanie abonamentami. W 2024 r. wykupiliśmy ich o ok. 12 proc. więcej niż rok wcześniej, a ich wartość wzrosła aż o ok. 26 proc.

– W każdym systemie wykorzystanie świadczeń jest co do zasady nierówne, bo nierówne są potrzeby zdrowotne. W NFZ ok. 20 proc. pacjentów najciężej chorych, często seniorów, nieobjętych żadnymi abonamentami, wykorzystuje ok. 80 proc. wszystkich środków. W abonamentach, ze względu na zdrowszą populację, proporcje są inne. Wedle szacunków ok. 15 proc. „heavy users” generuje ponad 40 proc. kosztów – mówi dr n. med. i n. o zdr. Maria Libura z Zakładu Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Abonamenty, czyli przedpłacona opieka zdrowotna, to nie to samo, co prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Dostarczyciel abonamentu oferuje świadczenia medyczne w postaci różnych pakietów, w placówkach własnych albo partnerskich, bez zwrotu kosztów leczenia dla posiadacza abonamentu. Abonamenty mają także firmy pośredniczące. Firma ubezpieczenia zdrowotnego nie jest świadczeniodawcą medycznym i w ramach ubezpieczenia oferuje zwrot określonej kwoty za leczenie konkretnej choroby (tzw. likwidacja szkody) oraz opcję rozliczenia bezgotówkowego w ramach umów o współpracy z podmiotami leczniczymi. Jednak większość osób mających abonament ma jednocześnie lekarzy POZ. Są one gdzieś zapisane, tylko rzadko albo w ogóle nie korzystają ze świadczeń „swojego” lekarza POZ, który jest wynagradzany przez NFZ za każdego zapisanego pacjenta. Z POZ można się wypisać i nie złożyć nigdzie nowej deklaracji, ale ma to miejsce sporadycznie. Pobieranie świadczeń zdrowotnych w ramach abonamentu nie obniża pacjentowi składki zdrowotnej, choć w wielu przypadkach nie zagląda on nawet do swojego POZ. Podobnie jest w przypadku posiadania dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego – mówi prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, lekarz klinicysta, menedżer ochrony zdrowia.

– Niepracujący, renciści, seniorzy i osoby o niskich dochodach leczą się głównie na NFZ. Duża część obywateli łączy oba sektory – czasem używa sektora komercyjnego, aby skrócić ścieżkę do świadczeń w sektorze publicznym. Świadczenia bardzo kosztowne, takie jak nowoczesne terapie onkologiczne, to domena publiczna – mówi dr Libura.

– Wiele osób płaci za abonament, nie interesując się świadczeniami w swojej przychodni obok miejsca zamieszkania. A przecież może się ona okazać dobrą placówką, która oferuje opiekę koordynowaną. Żyjemy w paradygmacie, że w Polsce nic nie działa i trzeba brać sprawy w swoje ręce – mówi Anna Gołębicka, ekonomista, ekspertka komunikacji i zarządzania z Centrum im. Adama Smitha.

Zalety i wady

W ramach abonamentu otrzymujemy usługi na wysokim poziomie, bez długiego czekania na wizytę u lekarza. To daje poczucie bezpieczeństwa. W publicznej ochronie zdrowia panuje nerwówka, a czas jest pojęciem względnym. Systemy informatyczne nie są zintegrowane, często się „wieszają”. Obsługa pacjenta pozostawia czasem wiele do życzenia. Za to lekarze mają więcej narzędzi, aby lepiej leczyć pacjentów, i mają szanse na rozwój zawodowy.

– Abonamenty zdrowotne początkowo były luksusowym bonusem od pracodawcy. Opierały się na niemożliwej do zrealizowania w żadnym powszechnym systemie ochrony zdrowia idei, że każdy idzie do specjalisty, kiedy chce. Działały nieźle tak długo, jak miały ograniczony zasięg i obejmowały relatywnie zdrową grupę pracujących. Kiedy przestały być niszowym dodatkiem, pojawił się problem kolejek. Doszło do paradoksów – czasem w Warszawie termin oczekiwania „na NFZ” jest krótszy niż w abonamencie. Pacjenci z abonamentami odkryli, że pierwszeństwo przed nimi mają także w komercyjnych sieciach ci, którzy płacą z własnej kieszeni – mówi dr Libura.

– Najszersze i najdroższe abonamenty przysługują kadrze menedżerskiej. Są nieosiągalne finansowo dla przeciętnego Polaka. Abonament jest dla wielu pracodawców kartą przetargową w czasie rekrutacji. Stanowi gwarant, że firma chce dbać o zdrowie i wygodę pracowników. Abonamenty odciążają publiczny system ochrony zdrowia, ale większość z nich działa jako ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Jeśli musimy się leczyć na poważniejsze choroby, podstawowy abonament tego nie pokryje. Trzeba wrócić do państwowych placówek, gdzie specjalistyczne badania i zabiegi opłaca NFZ. W Polsce wszystko stoi na szpitalnictwie. Jeśli ktoś ma problem, pędzi na SOR, gdzie odsiedzi kilka godzin, ale wie, że jeśli jego objawy wskazują na istotny problem zdrowotny, zostanie zdiagnozowany – zauważa Anna Gołębicka.

– Pacjenci z abonamentem też miewają kłopoty, aby skorzystać z usług, i bywają odsyłani do innych placówek. To dlatego, że znacznie szybciej rośnie liczba pacjentów abonamentowych niż baza medyczna. Nierzadko brakuje lekarzy i pielęgniarek, a ponadto miejsca są blokowane przez nieodwoływane wizyty przez pacjentów (ponad 17 mln rocznie!). Placówki abonamentowe mają podobne problemy jak te z kontraktem z NFZ, ale panuje w nich lepsza organizacja pracy: z centralnym call center, większą liczbą koordynatorów pacjenta, aplikacją pozwalającą na samodzielne wyszukiwanie lekarzy, umawianie się na wizyty i teleporady, odwoływanie ich lub przekładanie czy przedłużanie recept w całej sieci firmy – mówi prof. Fedorowski. System funkcjonuje sprawnie w dużych miastach, w mniejszych jest gorzej.

– Trzeba samemu dzwonić do placówki partnerskiej albo na infolinię call center, która kieruje do lokalnej placówki partnerskiej. Ceny abonamentów są różne w zależności od wieku pacjenta, np. podstawowa wynosi 100-120 zł miesięcznie, ale dla osób 65+ – nawet cztery razy więcej. W NFZ nie ma zróżnicowania, składkę płaci się w wysokości ustawowej – wyjaśnia prof. Fedorowski.

Warszawska bańka

Zakres możliwości, które oferują abonamenty, coraz bardziej się poszerza. – Usługi w dużych miastach obejmują leczenie szpitalne. W Warszawie, Krakowie i Gdańsku jest szpital jednoprofilowy, są szpitale specjalistyczne. Jednak niewiele jest szpitali ogólnych z SOR i intensywną terapią. Tych z podobnym zakresem świadczeń jak szpitale ogólnopolskie (uniwersyteckie) nie ma w ogóle. Natomiast w małych miejscowościach działają placówki partnerskie – nie na wyłączność. Wiele z nich świadczy usługi dla pacjentów ubezpieczonych w NFZ, pacjentów z konkurencyjnych abonamentów oraz pacjentów prywatnych. To problem, bo pacjenci z abonamentem mają taki sam status jak inni pacjenci. Czasem priorytet umawiania wizyt mają pacjenci prywatni płacący bezpośrednio takiej placówce. Zdarza się, że pacjent z ostrym atakiem kamicy nerkowej ląduje w publicznym szpitalu, bo to akurat piątek wieczór i w placówce partnerskiej nie ma ostrego dyżuru urologicznego – mówi prof. Fedorowski.

– Mieszkając w dużym mieście, żyjemy w bańce i nie wyobrażamy sobie, że poza nią świat wygląda inaczej. W Warszawie są różnego rodzaju szpitale i przychodnie, możemy dowolnie wybierać lekarzy. Firmy zabiegają o dobrych pracowników, oferując dobre abonamenty. Poza tą bańką jest czasem odwrotnie, nie ma wielu dużych firm, nie ma kultury benefitów pracowniczych, a nawet nadal panuje rynek pracodawcy. To hamuje rozwój rynku abonamentów – podsumowuje Anna Gołębicka.

Karetka karetce nierówna

Posiadanie abonamentu i porozumienia zawarte z dużymi szpitalami wielospecjalistycznymi nie zmieniają faktu, że funkcjonują one w ramach kontraktu z NFZ. Nawet w dużych miejscowościach brak jest szpitali, które mają podpisaną umowę o współpracy. Pacjenci są kierowani przez infolinię albo prywatną placówkę abonamentową do innego szpitala (z tzw. sieci szpitali) i są tam traktowani tak samo jak inni pacjenci.

Absurdalnie wygląda sprawa statusu prywatnych karetek pomocy doraźnej w ramach abonamentu. – Pacjent przez infolinię wzywa taką karetkę. Przyjeżdża karetka i lekarz po badaniu stwierdza stan wymagający natychmiastowego transportu do szpitala. Karetka wiezie chorego na sygnale, ale nie jest karetką systemu, dlatego nie ma priorytetu. Często musi czekać, gdy zaopatrywani są pacjenci z karetek mających pierwszeństwo. Teoretycznie pacjent, który by został z takiej karetki wyjęty i wprowadzony przez główne wejście SOR, uzyskałby szybciej pomoc niż pacjent wwożony prywatną karetką. Karetki wiozące pacjenta z zagrożeniem życia lub zdrowia powinny być tymczasowo traktowane jako karetki systemu – podsumowuje prof. Fedorowski.

Jaka jest przyszłość abonamentów? – Osłabianie oferty publicznej będzie wpływało na wzrost kosztów komercyjnych, bo system komercyjny dotychczas przenosił część kosztów, np. niepowodzenia leczenia, na system publiczny. Pacjenta zawsze można było odesłać do placówki publicznej z powikłaniami. Jeśli tego zabraknie, ryzyko dostawców prywatnych przełoży się na większe koszty dla pacjentów tego systemu – konkluduje dr Libura.