Jedni lekceważą depresję, mówiąc, że dziś smucenie się jest modne. Inni uważają, że najlepiej wziąć się do roboty, to i melancholia przejdzie. I choć ani jedno, ani drugie podejście nie pomaga cierpiącym, być może tkwi w nich małe ziarno prawdy. Gdzie leży prawda o terapii tego psychicznego zaburzenia?
Wokół depresji narosło wiele mitów. W mediach spotkać można różnego rodzaju wypowiedzi znanych osób wydających sądy o depresji i sposobach jej leczenia. Mówią, że panuje moda na depresję albo że wystarczy po prostu wziąć się w garść, pójść na spacer albo poćwiczyć i depresja minie. Szczęśliwie wiedza o depresji i opartych na dowodach naukowych metodach jej leczenia jest coraz bardziej powszechna, więc wiele osób słusznie sprzeciwia się różnego typu uproszczeniom. Choć z uproszczeniami możemy mieć także do czynienia, gdy czytamy o biomedycznym modelu depresji i opartym na nim sposobie leczenia poprzez przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych. Gdzie więc leży prawda o terapii tego psychicznego zaburzenia?
Moda na depresję?
Świetnie, niech moda na depresję kwitnie, o ile będzie ona oznaczać modę na otwarte mówienie o swoich trudnościach, na dzielenie się wyzwaniami czy szukanie i uzyskiwanie odpowiedniej diagnozy oraz skutecznej, opartej na dowodach naukowych terapii. Bez szkodliwego wstydu czy autostygmatyzacji. Wzrost liczby diagnoz, społecznej świadomości, że istnieje jakiś problem czy wreszcie większa liczba osób, które mówią otwarcie o swoich trudnościach, świadczy o tym, że powoli stajemy się społeczeństwem, w którym można otwarcie mówić o doświadczanych trudnościach psychicznych. Coś, co wcześniej było ukrywane, tłumione lub nierozumiane, teraz jest obecne w dyskursie społecznym. Niekoniecznie problemy są liczniejsze, raczej bardziej otwarcie się o nich mówi. I jest to zjawisko korzystne, bowiem taka otwartość zmniejsza nasilenie wtórnych problemów, wynikających ze wstydu czy braku akceptacji własnych przeżyć i trudnych doświadczeń wewnętrznych.
A co z popularnymi poradami w stylu „weź się w garść i rusz się, zacznij działać”? Wiele osób wrogo odnosi się do takich sugestii, upatrując w nich nawoływania do rezygnacji z efektywnych sposobów terapii depresji, co dla większości cierpiących osób może być nie tylko kompletnie nieefektywne, ale wręcz niebezpieczne.
W takiej uproszczonej, banalnej czy wręcz lekceważącej i pozbawionej elementarnego zrozumienia oraz współczucia dla prawdziwie cierpiącej osoby formie porady te są bezwartościowe i szkodliwe. Nie jest jednak tak, że nie mają żadnego sensu. Obok najpopularniejszych sposobów terapii depresji w postaci farmakoterapii czy terapii poznawczo-behawioralnej, zaproponowanej przez amerykańskiego psychiatrę Aarona Becka, specjaliści wykorzystują także bardziej behawioralne podejście zwane aktywizacją behawioralną w depresji.
Błędne koło unikania
Prześledźmy przypadek Eweliny, która choć jest postacią fikcyjną, to dobrze ilustruje mechanizmy rozwoju depresji z perspektywy aktywizacji behawioralnej.
Ewelina sądziła, że żyła w szczęśliwym związku, dopóki nie okazało się, że jej partner miał inne plany na siebie i ją opuścił. Na początku kobieta była zaskoczona całą sytuacją, nie dowierzała w to, co się stało, ale z czasem przyszedł do niej ogromny smutek i wiele innych negatywnych emocji. Samo wspomnienie miejsc, w których spędzała czas z partnerem, wzbudzało w niej rozpacz. Ewelina zaczęła więc ich unikać, by nie doświadczać przykrego uczucia. Musiała chodzić do pracy okrężną drogą, zrezygnowała z chodzenia do kina czy restauracji, ograniczyła też spotkania z przyjaciółmi, bo te odbywały się tam, gdzie wcześniej bywała razem ze swoim mężczyzną. Poza tym część wspólnych znajomych za bardzo przypominała jej o bólu rozstania, dlatego przestała odpisywać na ich wiadomości. Spotkania z koleżankami, które miały udane i szczęśliwe relacje, również były dla niej bardzo trudne. Stopniowo rezygnowała także z robienia rzeczy wcześniej sprawiających jej przyjemność, bo teraz tylko przypominały jej o tym, że jego już nie ma. Choć Ewelina ograniczała swoje aktywności coraz bardziej tak, aby uniknąć wszystkiego, co przypominało jej o byłym partnerze, ból rozstania wciąż powracał. Nagle okazało się, że trudno jej nawet chodzić do pracy i wykonywać codzienne obowiązki, robić zakupy, planować posiłki czy nawet myć zęby bądź brać prysznic. Po kilku miesiącach Ewelina udała się do psychiatry po pomoc, a on rozpoznał u niej depresję.
To, co zrobiła Ewelina, było naturalną i ludzką reakcją na doświadczane cierpienie. Kiedy coś wywołuje u nas ból, uciekamy lub unikamy tego. Nie łapiemy raz za razem gołą dłonią za bardzo gorącą rączkę rozgrzanej patelni. Niemniej ucieczka to nie zawsze dobre rozwiązanie, zwłaszcza w perspektywie długoterminowej. Gdy tym, od czego uciekamy i czego próbujemy uniknąć, są uczucia i myśli, cierpienie się nasila. Z takiego błędnego koła może nas wyrwać właśnie aktywizacja behawioralna.
Aktywność przeciw depresji
Aktywizacja behawioralna zakłada, że w wielu przypadkach (co nie znaczy, że zawsze) depresja rozwija się wskutek samonapędzającego się koła unikania trudnych stanów wewnętrznych poprzez stopniowe ograniczanie aktywności. Prowadzi to co prawda do chwilowej ulgi, ale zaraz potem trudne myśli i nieprzyjemne emocje pogłębiają się, co znowu skutkuje ograniczaniem aktywności. Każde ograniczanie aktywności zmniejsza szansę na doświadczanie pozytywnych konsekwencji naszych działań – na kontakt z tym, co psychologowie behawioralni nazywają wzmocnieniami pozytywnymi. Terapia aktywizacji behawioralnej ukierunkowana jest na stopniowe, powolne i wspierane odpowiednimi fachowymi technikami pracy zwiększanie aktywności klienta, w szczególności takiej, która ma szansę zapewnić mu naturalne wzmocnienia pozytywne. Gdy takie wzmocnienia się pojawiają, jego aktywność wzrasta, a to prowadzi do kontaktu z rosnącą liczbą pozytywnych zdarzeń. Nietrudno zgadnąć, że konsekwencją tego jest wzrost doświadczanych pozytywnych myśli i emocji. Tyle że nie dzieje się to z dnia na dzień i nie jest to tak banalne, jak zalecenie „idź pobiegaj” czy „weź się w garść i wróć do robienia tego, co kiedyś sprawiało ci przyjemność”. To proces powolny, stopniowy, wymagający, przez który powinien przeprowadzać osobę w depresji kompetentny i empatyczny terapeuta.
Aktywizacja behawioralna polega na zidentyfikowaniu mechanizmów podtrzymujących obniżony nastrój, a następnie stopniowo zmodyfikowaniu aktywności, w które angażuje się osoba z depresją, w taki sposób, by miała większą szansę na doświadczenie wzmocnień pozytywnych.
Na przykład wzmocnieniem pozytywnym mogłoby być, gdyby Ewelina zadzwoniła do przyjaciółki, a ta ucieszyłaby się i powiedziała, że chętnie się z nią spotka. Taka reakcja na telefon Eweliny mogłaby ją zachęcić do kolejnych kontaktów z przyjaciółką, a z czasem także z innymi znajomymi. Zmniejszyłoby się także odczuwanie przez Ewelinę karzących konsekwencji jej działań (np. gdyby kobieta została w domu, wypominałaby to sobie później w myślach, a to tylko pogłębiałoby jej negatywny nastrój).
Wsparcie na wartościach
Aktywności, które osoba wprowadza do swojego życia, oceniane są podczas terapii pod kątem stopnia, w jakim przynoszą przyjemność i stanowią osiągnięcie (dają poczucie skuteczności). Jednym z ważnych rodzajów aktywności są działania zgodne z wartościami, czyli tym, co dana osoba uważa za ważne – jaką chce być osobą wobec innych, siebie i świata (np. Ewelina ceni szczerość i autentyczność, chciałaby budować relacje, w których może być naprawdę sobą). Angażowanie się w aktywności zgodne z wartościami (np. otwarte dzielenie się swoimi uczuciami z przyjaciółką) już samo w sobie może okazać się przyjemnym, nagradzającym doświadczeniem, nawet niezależnie od tego, jak na to reaguje przyjaciółka. Dzięki angażowaniu się w działania zgodne z wartościami, osoba – niezależnie od okoliczności – może doświadczać wzmacniających konsekwencji swoich działań, co w dłuższej perspektywie czasowej prowadzi do tego, że częściej lub bardziej intensywnie się w nie angażuje, a jej nastrój stopniowo ulega poprawie (np. jest bardziej szczera i autentyczna w kontaktach z większą liczbą ludzi, co sprawia, że zaczyna mieć więcej bliskich relacji z przyjaciółmi, którzy sami też do niej dzwonią i zapraszają ją na spotkania).
W ramach aktywizacji behawioralnej osoby uczą się identyfikować swoje strategie unikania i ich konsekwencje, a następnie zastępować je bardziej konstruktywnymi działaniami. Warto dodać, że w ten sposób można też podejść np. do tzw. ruminacji, czyli uporczywych, nawracających negatywnych myśli często dotyczących tego, co wydarzyło się w przeszłości (np. w przypadku Eweliny byłyby to myśli dotyczące tego, co zrobiła źle w przeszłości w swoim związku), które można potraktować jako formę unikania.
Małymi krokami do przodu
Choć mówienie osobie z depresją „weź się do roboty” czy „zacznij więcej ćwiczyć” raczej nie ma szansy zadziałać, a szybciej zaszkodzi, pogłębiając jej poczucie winy i braku skuteczności, to jednak istnieje ziarnko prawdy w tych obcesowych poradach. Stopniowe, cierpliwe, a nade wszystko kompetentne i empatyczne wspieranie osoby z depresją w zwiększaniu jej aktywności jest efektywną terapią depresji.
Umiejętne postępowanie polega na odpowiednim dobraniu i wdrażaniu aktywności ustalonych z klientem wspólnie na podstawie celów, z jakimi ten się zgłasza oraz konceptualizacji jego przypadku. Podejście to jest bardzo efektywne, co potwierdzają m.in. niemieccy badacze w swoim przeglądzie terapii opartych na dowodach (Ehring i wsp., 2022), a także Martell i współpracownicy (więcej o tym w książce „Aktywizacja behawioralna w depresji. Poradnik dla klinicystów”, C.R. Martell, S. Dimidjian, i R. Herman-Dunn), którzy przytaczają wiele empirycznych dowodów wskazujących na to, że metoda aktywizacji behawioralnej jest równie skuteczna, jak zażywanie leków przeciwdepresyjnych.
Joanna Dudek — psycholożka, certyfikowana terapeutka poznawczo-behawioralna, terapeutka terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), adiunktka w Katedrze Psychologii Behawioralnej na Uniwersytecie SWPS. Członkini Association for Contextual Behavioral Science. W pracy terapeutycznej specjalizuje się w terapii osób z depresją, zaburzeniami lękowymi i odżywiania, a także chorych przewlekle
prof. dr hab. Paweł Ostaszewski — psycholog. Dyrektor Instytutu Psychologii Uniwersytetu SWPS. Specjalizuje się w psychologii behawioralnej, psychologii biologicznej i radykalnym behawioryzmie. Interesuje się wykorzystaniem psychologii behawioralnej w rozwoju osobistym i terapii. Bada behawioralne metody zmiany zachowania i znaczenie tzw. elastyczności psychologicznej dla dobrostanu człowieka. Zajmuje się także analizą procesu dokonywania wyboru oraz problematyką samokontroli i impulsywności w sytuacji nagród odroczonych, a także takich, których uzyskanie wymaga włożenia wysiłku. Współautor wielu publikacji i książek
