Katarzyna Pinkosz, Wprost: Okulistyka w ostatnich latach ma sukcesy: udało się praktycznie zlikwidować kolejki do operacji zaćmy, coraz więcej pacjentów jest objętych programami leczenia AMD (zwyrodnienia plamki), DME (cukrzycowego obrzęku plamki). W okulistyce, jako pierwszej dziedzinie medycyny w Polsce, są też wprowadzane kryteria jakościowe, które pokazują, w jakich ośrodkach pacjenci są lepiej leczeni. Okulistyka jest dobrym wzorem dla innych dziedzin?
Prof. Marek Rękas: To prawda, udało się zlikwidować kolejki do operacji zaćmy dzięki zlikwidowaniu limitów wykonywania operacji oraz dzięki temu, że operacje są wykonywane w ramach procedur jednodniowych. Jest możliwość stosowania soczewek torycznych (dla osób mających wadę powyżej 2 dioptrii). Wprowadziliśmy również ocenę jakości, jeśli chodzi o operacje zaćmy: można sprawdzić jakość wykonywanych operacji na stronie NFZ „Zdrowe Dane”.
Praktycznie w każdej dziedzinie okulistyki mam już częściowo przygotowane wskaźniki jakościowe, można je będzie implementować, gdy tylko zacznie obowiązywać ustawa o jakości. Wprowadzenie parametrów jakościowych spowoduje, że będzie można ocenić poszczególne placówki, zobaczyć, które z nich wykonują lepiej operacje. Będą jednak też placówki, które nie będą spełniać kryteriów: te będą musiały albo poprawić swoje funkcjonowanie albo nie powinny mieć kontraktu w NFZ. W przypadku zaćmy NFZ nie pokazuje jeszcze, jak pracują poszczególne ośrodki, nie ma jeszcze ich kategoryzacji. W przypadku leczenia AMD już są oceny, czy ośrodek ma kategorię A, B czy C. W DME jeszcze nie udało się implementować wskaźników jakościowych, ale będzie to wyglądało podobnie jak w AMD. Bardzo ważne jest jednak, za dobrą jakość NFZ w odpowiedni sposób będzie płacił.
Dzięki wprowadzeniu parametrów jakościowych widać, jak są leczeni pacjenci?
Tak, będzie można zobaczyć, jak leczą poszczególne szpitale. Pacjenci mogą zobaczyć, jak wygląda leczenie w danym ośrodku i wymóc odpowiednie zmiany.
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) i cukrzycowy obrzęk plamki (DME) to najczęściej występujące choroby siatkówki. Nieleczone prowadzą do utraty wzroku. Obecnie obydwa te programy są już połączone w jeden, ponieważ leczenie odbywa się za pomocą takich samych terapii. Czy wszyscy chorzy są dziś szybko diagnozowani i leczeni?
W programie leczenia AMD jest już ponad 30 tys. pacjentów; w programie DME ponad 8 tys. pacjentów; choć powinno ich być ich więcej. Problem jest jednak z diagnozą: to pacjenci chorujący na cukrzycę, którzy znajdują się pod opieką lekarza POZ i diabetologa. Zgodnie z zaleceniami, raz w roku powinni być badani okulistycznie; nie jest to jednak możliwe, gdyż nie ma tylu okulistów, by to zapewnić. Potrzebnych jest szereg kompleksowych działań, m.in. wprowadzenie nowych zawodów medycznych, zwiększenie finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, by poprawić dostępności do okulisty.
Z tym problemem próbują poradzić sobie wszystkie kraje. Na pewno trzeba poprawić system współpracy z lekarzami POZ i diabetologami, by szybciej trafiały do okulisty te osoby z cukrzycą, u których występuje DME. Tu są możliwe różne rozwiązania, by np. pacjent miał co jakiś czas wykonywane w gabinecie POZ zdjęcie dna oka, które byłoby przesyłane do okulisty, a ten analizowałby, czy pacjent wymaga porady okulistycznej. Są też już rozwiązania telemedyczne, angażujące sztuczną inteligencję. Z pewnością trzeba ten problem rozwiązać, gdyż należy działać szybko, by nie doszło do progresji DME.
Od stycznia 2024 do programu wszedł pierwszy bispecyficzny lek długodziałający, który można podawać co 4 miesiące. To ważne dla funkcjonowanie tego programu i jakości życia pacjentów?
To prawda, od stycznia wszedł do programu pierwszy długodziałający lek (farycymab), o innowacyjnym działaniu, niedługo zapewne pojawią się kolejne długodziałające. To duża zmiana zarówno dla pacjentów, jak dla lekarzy i ośrodków realizujących program, gdyż leki w formie zastrzyków do gałki ocznej zamiast co miesiąc, będzie można podawać co cztery miesiące, a nawet rzadziej. Pacjent ma mniej iniekcji do gałki ocznej, jest to więc dla niego zarówno wygodniejsze, gdyż rzadziej musi przyjeżdżać do ośrodka, jak bezpieczniejsze. Z kolei ośrodki będą mogły leczyć więcej pacjentów.
Zależy nam na tym, by wydłużyć okresy pomiędzy podaniami; to wygodniejsze dla pacjenta, a lekarzom ułatwi to organizację pracy. Będą też korzyści dla systemu. Wystąpiłem do NFZ i Ministerstwa Zdrowia, żeby zmienić finansowanie programu na ryczałtowe, żeby ośrodki nie otrzymywały finansowania „za podanie zastrzyku”, tylko za opiekę nad pacjentem przez cały rok: będzie to promować podawanie leków dłużej działających i rzadsze przychodzenie przez pacjenta do ośrodka. Zależałoby mi na tym, żeby ośrodki stosowały nowsze leki, podawane rzadziej.
Dzięki finansowaniu ryczałtowemu pojawią się oszczędności w systemie ochrony zdrowia. Będzie je można przeznaczyć na podawanie tych leków innym pacjentom – np. z zakrzepem żyły środkowej siatkówki. W tym schorzeniu można stosować te same leki, co w AMD i DME, a obecnie pacjenci nie są objęci programem lekowym. Brak skutecznego leczenia prowadzi to do rozwoju jaskry neowaskularnej, która jest praktycznie nieuleczalna.
Jakie są najważniejsze wyzwania w okulistyce na ten rok?
Tych wyzwań jest wiele. Jeśli chodzi o leczenie szpitalne, to takim wyzwaniem jest np. wyłączenie do odrębnego finasowania dla placówek sieciowych trudnych wysoko specjalistycznych operacji, które nie są wykonywane w innych ośrodkach. Myślę np. o rekonstrukcji przedniego odcinka oka, zespoleniu nosowo-łzowym, dużych operacjach na aparacie ochronnym oka, operacji usunięcia gałki ocznej z protezowaniem; finansowanie powinno być nielimitowane, ponieważ i tak te operacje będą wykonywane tylko w wysoko specjalistycznych ośrodkach. Drugim wyzwaniem są wciąż przeszczepy rogówki i zwiększenie dostępności do tego typu operacji.
Jeśli chodzi o leczenie ambulatoryjne, to wyzwaniem jest przede wszystkim poprawa dostępności do lekarza okulisty, do czego trzeba wielu działań, jak np. umocnienie zawodu optometrysty czy wydzielenie poradni przyszpitalnej przyjmującej chorych ze skierowaniem do zabiegów z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Konieczna jest też lepsza współpraca z lekarzami POZ, by szybciej diagnozować takie choroby jak DME. Gdy uda się skrócić kolejki, poprawi się dostępność do okulisty, będzie można pomyśleć o zlikwidowaniu skierowań do okulisty, ale tylko do poradni specjalistycznych poza szpitalem.
Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas jest kierownikiem Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego-PIB, zastępcą dyrektora ds. naukowych WIM-PIB, konsultantem krajowym w dziedzinie okulistyki, jednym z założycieli Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich.
