Życie na ostrym dyżurze. Potwierdzenie zgonu? Lekarka: „Na oddziale nigdy nie jest tak cicho”

Na oddziale nigdy nie jest tak cicho, jak wtedy, kiedy człowiek musi potwierdzić czyjś zgon w środku nocy. Światła zazwyczaj są zgaszone, żeby umożliwić sen pacjentom, poza jedną przytłumioną lampką, która przyzywa cię do pokoju denata. W większości przypadków ważne, żeby nie udać się do zmarłego zaraz po tym, jak oddziałowa wzywa cię w środku nocy z prośbą o potwierdzenie zgonu – oczywistym wyjątkiem jest sytuacja, gdy śmierć była całkowicie niespodziewana. W takim przypadku należy udać się tam jak najszybciej. Stwierdzenie czyjegoś zgonu wymaga potwierdzenia następujących objawów: braku pracy serca przez pełną minutę, braku pulsu przez pełną minutę, braku czynności oddechowej przez pełną minutę oraz niereaktywnych źrenic. Nie należy się spieszyć z poświadczaniem śmierci, w takich okolicznościach można usłyszeć oddech rzekomy lub pasywny pośmiertny skurcz serca. Coś takiego potrafi bezpowrotnie wstrząsnąć i tak już chybotliwymi fundamentami pewności siebie młodego lekarza. Na dodatek często w tym samym pokoju przebywa również rodzina zmarłego, co może uczynić proces poświadczania zgonu dość krępującym, jeśli człowiek nie ma stuprocentowej pewności siebie.

Widok i dotyk zwłok nie jest łatwy

Takie oto cenne rady przekazywane są z ust do ust przez starszych lekarzy tym młodszym. Rezydentka słusznie założyła, że obdarza biedną studentkę nieocenioną wiedzą. Nie pomyślała jednak, że dla osoby dwudziestojednoletniej konfrontacja z pierwszą śmiercią na oddziale może być traumatycznym przeżyciem. Oczywiście, gdy tylko obie weszły za parawan, za którym przebywał denat, studentka pobladła, szybko przeprosiła i natychmiast uciekła.

Dlaczego nie pomyślałyśmy, że widok i dotyk zwłok może zszokować studenta medycyny? Ta 21-latka musiała zmierzyć się z faktami, z którymi jej rówieśnicy studiujący księgowość lub prawo nigdy nie mieli do czynienia. Jak przygotować studentów medycyny na widok i akceptację śmierci? Kiedy my sami jako lekarze zaczęliśmy ją akceptować?

Prawda jest taka, że śmierć i umieranie to tematy, z którymi mamy trudności na każdym etapie naszej kariery. W przypadku chirurgów konfrontacja ze śmiercią jest nagła.

– To, co robimy, jest po******** – rzucił w przelocie pewnego dnia mój przyjaciel i kolega po fachu. Wiedziałam, że miał rację.

Sama zastanawiałam się nad śmiercią i umieraniem oraz tym, że nie zawsze jesteśmy odpowiednio „wyposażeni”, żeby sobie z nimi radzić. Niemniej jego słowa mnie zaskoczyły, ponieważ jako współpracownicy rzadko rozmawialiśmy o tym, w jaki sposób dotyka nas śmierć.

– Wreszcie rozumiem, dlaczego lepsze jest wrogiem dobrego – dodał, a potem zaczął opowiadać o zabiegu wycięcia przełyku, który wykonał metodą minimalnie inwazyjną (laparoskopowo).

Po zakończeniu resekcji w części piersiowej w ostatnim momencie postanowił uwolnić ostatni przyczep, dla pewności. Niestety, rezultatem było utopienie jamy klatki piersiowej we krwi i przesłonięcie pola operacyjnego. Mój kolega uszkodził bowiem główne naczynie krwionośne wychodzące z serca.

Byliśmy uczeni, co robić w tego rodzaju sytuacjach. To typowy scenariusz pojawiający się na egzaminie: przeprowadzasz splenektomię (usunięcie śledziony), kiedy nagle jama brzuszna wypełnia się krwią. W jaki sposób podejdziesz do problemu? Potrafiłam wyrecytować odpowiedź obudzona w środku nocy: Ucisnąć miejsce krwawienia. Poinformować anestetystę (technika anestezjologii) i pozwolić mu się przygotować. Upewnić się, że światła są w odpowiednim miejscu i że dobrze widzisz pole operacyjne. Przygotować retraktory i umieścić je w odpowiednim miejscu. Polecić pielęgniarkom operacyjnym, aby przygotowały dwa ssaki. Przygotować spory zapas gazików. Praktycznie jednak zrobienie dziury w aorcie i obserwowanie, jak pole operacyjne robi się czerwone od krwi, potrafi wzbudzić w człowieku prawdziwą trwogę.

Mój kolega systematycznie przeszedł przez wszystkie punkty procedury ratunkowej: powiedział anestetyście i całemu zespołowi, co się stało, poinformował ich o wszystkim, o czym powinien, zaczekał, aż wszyscy przygotują się do kolejnych kroków. Odetchnął głęboko, żeby się nieco uspokoić, a potem zaszył dziurę w naczyniu.

Jak chirurdzy opowiadają o swojej pracy?

Tego dnia, kiedy opowiedział mi tę historię, był najwyraźniej nadal bardzo świadomy tego, co mogło się stać. Po wszystkim podobno wrócił do domu, wspomniał rodzinie, że miał ciężki dzień w pracy, i na tym koniec. Wyjaśnił mi, że jego była dziewczyna zawsze się gniewała, ponieważ nie dzielił się z nią (bo nie chciał lub nie potrafił) swoimi przeżyciami. Ale jak tu wyjaśnić komuś, kto nie jest chirurgiem, że pacjent mógł umrzeć na stole operacyjnym i teraz masz wrażenie, że siadł ci na piersi ogromny ciężar, czujesz, jak żołądek skręca ci się od mdłości, i nie możesz spać? Operacja miednicy potrafi być bardzo trudna. Widziałam już, jak rzucała konsultantów na kolana (dosłownie!), kiedy powstrzymanie krwotoku z tego obszaru wydawało się niemożliwe.

Raz w życiu poczułam mdłości podczas zabiegu i było to właśnie podczas operacji miednicy – a konkretnie w samym jej środku. Pacjent przechodził otwartą prostatektomię radykalną, ponieważ cierpiał na raka prostaty i wymagał usunięcia całego gruczołu krokowego. W tamtym czasie zabieg wykonywano rutynowo w polu otwartym, nie laparoskopowo lub z wykorzystaniem robota, co obecnie widuje się najczęściej. Mężczyźni mają znacznie węższe miednice niż kobiety, które są przystosowane do rodzenia dzieci i dlatego mają dużo szerszy otwór górny miednicy. W przypadku mężczyzn dostęp do środka pasa miednicy może być bardzo trudny. Właśnie tak było u naszego pacjenta, który jednocześnie miał bardzo dużą prostatę. Dysharmonijny stosunek narządów (duża prostata i wąska miednica) dodatkowo utrudniają przeprowadzenie zabiegu. Pacjent bardzo krwawił i pamiętam, że jego miednica wypełniała się krwią szybciej, niż byliśmy w stanie to kontrolować. Słodki, ciepły zapach przeniknął przez maseczkę i poczułam ogarniające mnie mdłości. Stałam nad stołem od wielu godzin, w niewygodnej pozycji, pocąc się obficie z powodu lamp chirurgicznych ustawionych tuż nad naszymi głowami. Mimo to posłusznie trzymałam retraktory i ssak oraz znosiłam skierowane do mnie salwy przekleństw ze strony konsultanta, który nie był w stanie znaleźć źródła krwawienia i nie pomagały mu w tym ani retrakcja, ani odsysanie, które wykonywałam. Wreszcie po kilku jednostkach podanej krwi i dodatków chirurgicznych dla osiągnięcia hemostazy pole operacyjne zostało osuszone i krwawienie ustało. Zamknęliśmy pacjenta i zdjęliśmy go ze stołu.

Zerknęłam na chirurga. Zdjął już fartuch i poszedł w odległy kąt sali operacyjnej, gdzie siedział teraz, trzymając się za głowę i kołysząc nerwowo w przód i w tył na krześle. Byłam nieco zaskoczona tym widokiem. Konsultant najwyraźniej był również wstrząśnięty. Zdałam sobie wtedy sprawę, jak bardzo chirurdzy balansują na krawędzi. Nikt nie potrafi sobie wy obrazić, jak to jest znaleźć się tak blisko stracenia pacjenta.

Gdy chirurg rzuca narzędziami

Pewnego dnia właśnie operowałam, kiedy usłyszałam, jak pielęgniarki chirurgiczne narzekają na innego chirurga i jego nieakceptowalne zachowanie. Wykonał bardzo ryzykowny zabieg, podczas którego mógł zdarzyć się śmiertelny krwotok. Chirurg ów był znany z rzucania narzędziami w stresie. Nie popierałam jego zachowania, ale ponieważ już z nim pracowałam, wiedziałam, że pod koniec każdego zabiegu dziękował każdemu członkowi zespołu z osobna, a jeśli kiedykolwiek potrzebowałam pomocy, udzielał jej bez wahania. Nie jestem pewna, czy założenie, że dobre zachowanie neutralizuje to złe, jest logiczne, ale wiem, że ten człowiek był świetnym chirurgiem, i zawsze uważałam, że ci, którzy na niego narzekali, nie mieli pojęcia, jak to jest dzierżyć w dłoniach życie pacjenta. Tymczasem chirurg, z którym pracowałam tego dnia, był znacznie mniej wylewny i zdecydowanie zamykał się w sobie – a ja czułam się bezradna. Niekiedy trzeba zacząć od najmniejszych rzeczy.

– Pozwól, że przygotuję kolejnego pacjenta i uzyskam zgodę na operację, a potem kupię ci kawę i spotkamy się w pokoju lekarskim – powiedziałam tak lekkim tonem, na jaki tylko mnie było stać.

Starszy rezydent usiadł koło mnie w sali operacyjnej, kiedy czekaliśmy na rozpoczęcie procedury (sporo czasu spędza my na oczekiwaniu na początek zabiegu). Miał za sobą kilka ciężkich tygodni, a wszystko zaczęło się od nocnego dyżuru i chorego pacjenta na SOR. Mężczyzna miał trzydzieści lat i pojawił się na ostrym dyżurze z gorączką, niskim ciśnieniem krwi i przyspieszonym rytmem serca. Był chorobliwie otyły, ważył sto sześćdziesiąt kilogramów i nikogo nie dziwiło, że cierpiał na cukrzycę (jest to oczekiwana choroba współwystępująca). U ludzi otyłych ciało uodparnia się na krążącą we krwi insulinę i w rezultacie poziom cukru wzrasta niekontrolowanie, ponieważ insuli na nie może wypełnić swojej hipoglikemicznej roli. Wysoki poziom cukru we krwi wpływa ujemnie na zdolność białych krwinek do zwalczania infekcji i cukrzyk staje się bardzo podatny na groźne infekcje. W przypadku tego pacjenta infekcja dotknęła tkanek miękkich i tłuszczowej.

Wcześniej tamtego popołudnia członek jego rodziny nie mógł go dobudzić i zadzwonił na pogotowie. Podobno pacjent przez cały ostatni tydzień narzekał na ból odbytnicy i miał coraz większe trudności z dłuższym wytrwaniem w pozycji siedzącej. Badanie tego obszaru było utrudnione ze względu na rozmiary mężczyzny, ale jedno nie ulegało wątpliwości – miał poważną i rozległą infekcję pośladków, która najprawdopodobniej rozpoczęła się od zablokowanego gruczołu w kanale odbytowym. Skóra w tych okolicach była pokryta pęcherzami, a moszna miała ciemnoszary kolor. Ocena parametrów życiowych i badanie krwi wykazały, że pacjent ma tak zwane martwicze zapalenie powięzi, znane również pod popularną angielską nazwą oznaczającą „chorobę zjadającą mięśnie”. Jest to bardzo ostre zakażenie tkanki łącznej i tłuszczowej, którego wskaźnik śmiertelności sięga niemal osiemdziesięciu procent.

Fragment książki „Na dyżurze” Ineke Meredith wydanej przez Wydawnictwo Filia. Tytuł, lead i skróty od redakcji „Newsweeka”. Książkę można kupić tutaj.