Mamy coraz więcej zarejestrowanych terapii farmakologicznych zalecanych do leczenia zarówno choroby otyłościowej, jak i nadwagi. Lekarze mówią jasno – warto z nich skorzystać.
Otyłość to choroba prowadząca do powstania ponad 200 zdrowotnych powikłań. I jak każdą inną chorobę powinniśmy ją leczyć. Tym bardziej że mamy coraz więcej skutecznych i bezpiecznych leków. Zmienia się też podejście do nadwagi. Do niedawna patrzono na nadmiarowe kilogramy z pobłażaniem, traktując je raczej za problem estetyczny, a nie medyczny. Dzisiaj lekarze uważają nadwagę (BMI powyżej 27) za tzw. otyłość zerową, czyli zaburzenie metaboliczne polegające na nadmiernym gromadzeniu się tkanki tłuszczowej zarówno trzewnej, jak i międzymięśniowej. A jeśli towarzyszą jej stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, nadciśnienie, nieprawidłowy obwód talii, to mówi się o nadwadze powikłanej.
Podstawą leczenia zarówno otyłości, jak i nadwagi jest zmiana nawyków – wprowadzenie prawidłowego odżywiania i dobrze zaplanowanej aktywności fizycznej. Ale proces przebiegnie sprawniej, efekty będą lepsze i trwalsze, jeśli pod kontrolą lekarza zastosuje się odpowiednio dobraną terapię farmakologiczną.
– Do leczenia otyłości i nadwagi mamy coraz więcej leków – mówi specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog dr n. med. Patrycja Wachowska-Kelly. – Ponieważ nadwaga czy otyłość mogą mieć różne przyczyny, leki dobieramy indywidualnie do potrzeb pacjenta. Przede wszystkim musimy wykonać badania diagnostyczne i przeprowadzić z chorym pogłębiony wywiad. To pomoże nam odpowiedzieć na pytanie, co jest głównym, sprawczym czynnikiem chorobowym.
Może bowiem się zdarzyć, że przyczynami zbyt dużej wagi nie są nadmierne jedzenie, nieodpowiednie zbilansowanie posiłków czy brak aktywności, ale zaburzenia emocjonalne. Wielu pacjentów je w stresie, by regulować emocje. Inni nie tkną posiłku przez cały dzień, bo jako osoby otyłe wstydzą się krytycznych opinii współpracowników. Za to rzucają się do lodówki po powrocie do domu. Jeszcze inni poprawiają sobie poprzez jedzenie nastrój – szukają w pokarmie substratu do wytworzenia serotoniny, czyli hormonu szczęścia. Jeśli więc pacjent „zajada stres” albo nagradza się posiłkiem, najlepiej sprawdzą się leki działające na ośrodkowy układ nerwowy. Natomiast jeżeli jego problemem jest to, że nie odczuwa poposiłkowej sytości albo ma problem ze stłuszczeniową chorobą wątroby, lekarz sięga po inne preparaty.
Inaczej też leczy się pacjentów ze świeżo rozpoznaną chorobą (nawet jeśli zmagał się z nią na własną rękę latami), a inaczej osoby z tzw. nawrotem choroby otyłościowej, np. po operacjach bariatrycznych. Ważne jest także, czy pacjent przyjmuje leki np. przeciwdepresyjne czy sterydy, które mogą zwiększać łaknienie. Wówczas lekarz musi odpowiednio zaplanować leczenie otyłości – dobrać rodzaj, dawkę i sposób przyjmowania leku. Na szczęście na rynku pojawia się coraz więcej skutecznych, bezpiecznych i dobrze tolerowanych leków, więc jest w czym wybierać.
Nie tylko dla chorych na cukrzycę
Pierwszym lekiem zarejestrowanym i wprowadzonym w Polsce do leczenia nadwagi i otyłości był liraglutyd (saxenda), jeden z agonistów receptora glugkagonopodobnego peptydu-1, czyli GLP-1. Agonista to substancja, która łączy się z receptorem, aktywuje go i wywołuje reakcję w komórce (w przeciwieństwie do antagonisty, który blokuje receptor uniemożliwiając reakcję).
Liraglutyd tak jak i inne leki z grupy GLP-1 dobrze się sprawdza przy leczeniu pacjentów z problemami metabolicznymi, którzy mają tendencję do podjadania wieczornego, ale nie związanego ze stresem. Przyjmuje się go codziennie w różnych dawkach. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest stan zapalny trzustki. Zadaniem leków GLP-1 jest regulowanie poziomu glukozy w zależności od spożytego posiłku i stymulowanie wydzielania insuliny. Leki te spowalniają także perystaltykę jelit. Dzięki temu pokarm dłużej przebywa w żołądku i przewodzie pokarmowym, pacjent szybciej czuje nasycenie po posiłku, przez dłuższy czas nie odczuwa głodu ani chęci podjadania.
Kolejnym lekiem, który trafił na polski rynek, był preparat złożony do przyjmowania doustnego buproprion z naltreksonem (mysimba). Jest to lek działający na ośrodkowy układ nerwowy. Pomaga wyhamować złe nawyki, a nawet uzależnienia, oraz działa w sposób pobudzający – zwiększa motywację, chęć do wprowadzenia zmiany. – Na ogół jest dobrze tolerowany i bardzo efektywny – mówi dr Wachowska-Kelly. – Zdarza się jednak, że przy jego włączaniu lub zmianie dawki mogą wystąpić: uczucie suchości w ustach, przejściowe zawroty głowy, ogólne osłabienie, a niektórzy pacjenci skarżą się na koszmary nocne. Dlatego dobrze jest zacząć stosowanie tego preparatu w weekend lub podczas urlopu i obserwować reakcję organizmu. W razie wystąpienia problemów można wprowadzić zmiany w zaleceniach.
Ponieważ nadwaga czy otyłość mogą mieć różne przyczyny, leki dobieramy indywidualnie do potrzeb pacjenta – mówi specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog dr n. med. Patrycja Wachowska-Kelly
Ogromnym sukcesem okazał się kolejny lek z grupy GLP-1 – semaglutyd (ozempic podawany podskórnie i rybelsus doustnie). Jest on w Polsce zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu 2, a nie nadwagi i otyłości. Choć także osoby bez cukrzycy, zachęcone opowieściami o znakomitym działaniu odchudzającym tych preparatów, znajdują sposoby, by je kupić i stosować. Inaczej sytuacja wygląda w Europie, gdzie semaglutyd (w wyższej dawce do podawania raz w tygodniu) już zarejestrowano do leczenia choroby otyłościowej. Również w naszych aptekach lek z semaglutydem (wegovy) z taką rejestracją powinien niebawem się pojawić.
– Słyszy się czasami o objawach ubocznych stosowania leków z semaglutydem, takich jak nudności, wzdęcia czy bóle brzucha – mówi dr Wachowska-Kelly. – Przyczyną tego typu symptomów jest to, że lek działa na przewód pokarmowy. Osoby, które mają nadmierny obwód talii lub, mówiąc kolokwialnie, duży brzuch, są narażone na wysokie ciśnienie występujące w okolicy żołądka. Podczas stosowania semaglutydu może więc u nich dojść do zarzucania treści pokarmowej do przełyku. Omawiam ten problem z pacjentami i w razie wystąpienia problemów modyfikujemy sposób przyjmowania leku, np. przed posiłkiem lub po posiłku. Pytam też, czy odpowiednio jest wyhamowane łaknienie i w razie problemów dostosowuję dawkę leku. Do niedawna mówiło się, żeby podczas leczenia dążyć do najwyższej dawki terapeutycznej. Teraz wiemy, że wystarczy podawać dawki, które działają, nie wywołując przy tym efektów ubocznych w postaci np. dyskomfortu poposiłkowego.
Najważniejsze podczas terapii, zresztą nie tylko semaglutydem, jest wsparcie i kontrola lekarza. Pacjent powinien najpierw dowiedzieć się, w jaki sposób ma stosować lek, a lekarz powinien na bieżąco weryfikować, czy jest on właściwie podawany i czy odpowiednio działa. I w razie potrzeby zastosować odpowiednią korektę.
Szybkie spalanie tłuszczu
Najnowszym lekiem już zarejestrowanym i dostępnym w naszych aptekach jest tirzepatyd (mounjaro), który jest podwójnym agonistą. To oznacza, że zawarta w leku jedna substancja wpływa na dwa receptory: GLP-1 oraz GIP (receptor glukozależnego polipeptydu insulinotropowego). Działa więc nie tylko na receptory znajdujące się w przewodzie pokarmowym (jak GLP-1 ), ale także na receptory GIP, które są rozmieszczone w tkance tłuszczowej w okolicy talii. Tirzepatyd nie tylko reguluje poziom glukozy, zmniejsza apetyt i przyspiesza uczucie sytości, ale też przyspiesza spalanie trzewnej tkanki tłuszczowej. W badaniach klinicznych wykazano, że redukcja wagi przy zastosowaniu podwójnego agonisty jest bardziej efektywna niż w przypadku pojedynczego agonisty – wyniosła powyżej 15 proc. nadmiarowej masy ciała. Lek jest polecany osobom z otyłością typu jabłka czy chorobą stłuszczeniową wątroby.
Trwają prace nad kolejnym lekiem na otyłość i cukrzycę – retatrutydem, który będzie potrójnym agonistą, czyli będzie działał na receptory GLP-1, GIP oraz glukagonu GCGR. Producenci zaprezentowali ten preparat podczas 83. Sesji Naukowej ADA 2023, podając informację, że może przynieść 24-procentową redukcję wagi już w 48 tygodni. Podobnie jak w przypadku semaglutydu i tirzepatydu nie tylko reguluje poziom cukru we krwi, więc jest skutecznym lekiem na cukrzycę (w wynikach badań trzeciej fazy okazało się, że u osób z cukrzycą typu 2 zmniejsza poziom hemoglobiny glikowanej o około 2 pkt proc.), otyłość i nadwagę, ale też działa ochronnie na układ sercowo-naczyniowy oraz na nerki. U pacjentów przyjmujących 12 mg retatrutydu przez 48 tygodni, poziom trójglicerydów spadł o 40 proc, cholesterol LDL o 22 proc. A u niemal 90 proc. pacjentów doszło do całkowitego odtłuszczenia wątroby. Zdaniem lekarzy jesteśmy świadkami prawdziwego przełomu w leczeniu nie tylko otyłości, ale też cukrzycy i chorób wątroby.
Indywidualna terapia
Ponieważ przyczyny nadwagi i otyłości mogą być bardzo złożone, w niektórych przypadkach jeden lek może okazać się nieskuteczny. Tacy pacjenci nie chudną pomimo terapii farmakologicznej, prawidłowej diety i nawodnienia, odpowiedniej dawki aktywności fizycznej. Dlatego – jak tłumaczy Patrycja Wachowska-Kelly – w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta oprócz leków zarejestrowanych do leczenia nadwagi i otyłości warto zastosować leczenie wspomagające innym preparatem lub preparatami. Mogą to być np. leki podnoszące poziom serotoniny u osób, które jedzą w stresie lub „zajadają smutki”. Z kolei osobom zmagającym się z zespołem nieszczelności przewodu pokarmowego warto zlecić przyjmowanie odpowiednich probiotyków.
Do redukcji masy ciała jest też zarejestrowana metformina, jeden z najstarszych, doskonale przebadanych leków stosowanych przy cukrzycy i insulinooporności. Jej przyjmowanie sprzyja utracie wagi o ok. 2-3 proc. nadmiarowej masy ciała. Jak dowodzą najnowsze badania, substancja ta jest w stanie pobudzić czynnik, który hamuje uczucie głodu.
Na utratę wagi wpływają też zalecane w terapii cukrzycy flozyny, należące do grupy leków inkretynowych. Działają one w układzie moczowym (nerkach), powodują usuwanie nadmiernej ilości glukozy z moczem, dzięki czemu obniżają poziom cukru we krwi. Oprócz tego chronią układ sercowo-naczyniowy i poprawiają funkcję nerek. Jak wykazują badania, przyjmowanie flozyn redukuje wagę o ok. 5 proc.
Czasami dopiero odpowiednie połączenie różnych substancji leczniczych może przynieść efekt. Ale zdarza się, że nawet najlepsza terapia farmakologiczna nie działa – dzieje się tak zwykle w przypadku pacjentów, którzy nie są gotowi na zmianę nawyków. W takiej sytuacji nie pomaga nawet operacja bariatryczna zmniejszająca żołądek. Chory nadal się objada, doprowadzając do ponownego nawrotu otyłości. W takich przypadkach konieczna jest pomoc psychologiczna i psychiatryczna.
