To jedna z najbardziej skutecznych i bezpiecznych terapii we współczesnej psychiatrii, ale elektrowstrząsy wciąż budzą niepokój. Wszystko za sprawą filmu „Lot nad kukułczym gniazdem”.
Wielu z nas wciąż ma przed oczami dramatyczną scenę, w której Randle McMurphy, grany przez Jacka Nicholsona, jest przytrzymywany przez silnych pielęgniarzy. Po zabiegu elektrowstrząsami nadal jest co prawda pogodnym i pełnym energii człowiekiem, ale tak pokazana terapia budzi przerażenie. Niemniej brutalne są elektrowstrząsy, stosowane bez znieczulenia ogólnego, które opisuje Sylvia Plath w książce „Szklany klosz”. „Z każdym błyskiem uderzał mnie potężny wstrząs, aż myślałam, że połamią mi się kości, a sok wyleciał ze mnie jak z rozszczepionej rośliny” – mówi jej bohaterka.
Już od lat zabieg przebiega jednak zupełnie inaczej. Pacjenci otrzymują znieczulenie ogólne i środek zwiotczający mięśnie. Zostają podłączeni do aparatury EKG, która monitoruje pracę serca, i EEG do oceny aktywności bioelektrycznej mózgu. Cały czas monitorowane są także ciśnienie krwi, saturacja, tętno. Lekarz przykłada elektrodę do każdej skroni i wywołuje napad padaczkowy. – Prowokujemy mózg tak, aby sam wyprodukował dużą ilość prądu – mówi prof. Łukasz Święcicki z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. – Czynność napadowa musi trwać co najmniej 30 sekund, bo inaczej zabieg nie jest skuteczny, ale nie może być dłuższa niż 120 sekund, bo gdy zostanie przekroczony ten czas, pacjent będzie czuł się źle – będą go bolały mięśnie i głowa.
Natężenie prądu dostarczanego podczas elektrowstrząsów jest niewielkie, a impulsy elektryczne bardzo krótkie. – Mniej więcej od początku XXI w. stosuje się prąd impulsowy. Są to pojedyncze impulsy, które trwają 0,5 milisekundy i wywołują czynność napadową – tłumaczy psychiatra. – Zabieg jest naprawdę bezpieczny. Kiedyś sam sobie zrobiłem elektrowstrząs. Podłożyłem palce pod elektrody i koleżanka przypadkiem nacisnęła guzik. Straciłem na chwilę przytomność, bo prąd przepłynął przez mózg, ale nic mi się nie stało. Nic mnie nie bolało – opowiada prof. Święcicki.
Po zabiegu pacjenci przez dwie godziny dochodzą do siebie, leżąc w sali wybudzeniowej.
Oddział dzienny plus
Skuteczność elektrowstrząsów u pacjentów z depresją wynosi około 80 proc., u chorych ze schizofrenią – 60 proc. – To znacznie więcej, niż można osiągnąć za pomocą leków. Nie ma badań, które by pokazywały, że elektrowstrząsy są mniej skuteczne niż leki. A mimo to wielu lekarzy nie sięga po tę metodę – mówi prof. Święcicki. Nawet w Instytucie Psychiatrii i Neurologii przez wiele lat było tak, że w jednej klinice pracowali lekarze, którzy byli przeciwni elektrowstrząsom i nie kierowali pacjentów do drugiej kliniki, w której wykonywano te zabiegi i której specjaliści uważali, że przynoszą one chorym korzyść.
Do elektrowstrząsów może zniechęcać lekarzy kiepska wycena tej procedury przez NFZ. Za jeden zabieg szpital dostaje 300 zł, podczas gdy w Holandii za jeden wstrząs ubezpieczyciel płaci około 900 euro, czyli ponad 4 tys. zł. NFZ nie bierze pod uwagę tego, że po elektrowstrząsach pacjenci dużo szybciej niż po innych terapiach wracają do zdrowia, a spora część wraca do pracy.
Terapia elektrowstrząsami. Fotografia z połowy XX w.
Foto: Forum
Co gorsza, NFZ płaci za zabiegi tylko wówczas, gdy chory przebywa w szpitalu. Taki pobyt trwa ponad dwa miesiące, bo najpierw pacjent jest poddawany serii badań, które mają ocenić, czy terapia będzie dla niego bezpieczna, a potem ma dwa zabiegi w tygodniu. Pełny cykl obejmuje 12 zabiegów. – Pobyt w szpitalu kosztuje. Prawie wszyscy pacjenci proszą, aby zabiegi odbywały się ambulatoryjnie. Wcale nie chcą leżeć w szpitalu – mówi prof. Święcicki.
W Europie Zachodniej większość pacjentów przychodzi do szpitala i po dwóch godzinach wraca do domu. Niektórzy nawet jadą do pracy. – Gdy ministrem zdrowia była Ewa Kopacz, przygotowałem projekt zorganizowania oddziału dziennego, w którym pacjenci byliby poddawani metodom oddziaływania biologicznego, głównie elektrowstrząsom, ale też przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, fototerapii i psychoterapii. Nazwałem go oddziałem dziennym plus. Według mnie zabiegi przeprowadzane w trybie ambulatoryjnym uchroniłyby wielu pacjentów przed pobytem w szpitalu. Taki oddział opłacałby się i szpitalowi, i NFZ. Wtedy moją propozycją nikt się nie zainteresował, więc teraz znów pracuję nad tym projektem. Może uda się go zrealizować, zanim pójdę na emeryturę – mówi prof. Święcicki.
Jeszcze rok temu lekarze mogli wykonać tyle elektrowstrząsów, ilu pacjent potrzebował. Czasem wystarczyło 10 zabiegów, ale niekiedy chorzy byli poddawani 25 zabiegom. – Kilka lat temu miałem pacjenta, który był wyczynowym sportowcem, ciężko zachorował. Miał katatonię. Nie mógł się ruszać ani nie chciał jeść. Po zabiegu jego stan się poprawiał, ale dwa dni później znowu przestawał jeść i mówić. Dopiero po 34 zabiegach wrócił do sportu. Śledziłem jego karierę i sukcesy – opowiada prof. Święcicki.
Obecnie NFZ płaci za 12 zabiegów. Zapłaci za kolejne 12, ale dopiero po ponownej kwalifikacji pacjenta, czyli poddaniu go serii badań, a tych badań jest naprawdę sporo i są kosztowne. Chory, który potencjalnie może odnieść korzyść z elektrowstrząsów, musi mieć wykonane EEG, tomografię komputerową, EKG oraz holtera. – Nigdzie na świecie nie wykonuje się aż tylu badań – mówi prof. Święcicki.
Potrzebna jest też konsultacja internisty, neurologa, anestezjologa oraz okulisty, który zbada dno oka. – Gdy byłem młodym lekarzem, badaliśmy dno oka, aby sprawdzić, czy pacjent nie ma podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Wtedy miało to sens, ale obecnie dysponujemy tomografią komputerową. Wygląda to tak, jakby urzędnik przeczytał książkę z lat 60. i nią się kierował, opracowując kryteria kwalifikacji pacjenta – mówi prof. Święcicki. I dodaje: – Mieliśmy pacjenta, który miał być poddawany elektrowstrząsom. Wysłaliśmy go na badania okulistyczne do innego szpitala, bo u nas nie było okulisty. Pacjent w tamtym szpitalu nie był w stanie czekać na badanie, wyskoczył przez okno i się zabił.
W stanie katatonii
Oficjalnie elektrowstrząsy zaczęły być wykonywane we Włoszech w 1938 r., kiedy dwaj włoscy psychiatrzy i neurolodzy Ugo Cerletti oraz Lucio Bini opisali pierwszy zabieg, ale prawdopodobnie już rok wcześniej wykonali co najmniej trzy takie procedury u chorych na schizofrenię. Wykorzystywali prąd stały, o którym obecnie wiadomo, że jest dla człowieka bardzo niezdrowy. Istnieje też podejrzenie, że czasem natężenie prądu, jakiego użyli, było tak duże, że pacjenci umierali.
Psychiatrzy w Polsce za pomysłodawcę elektrowstrząsów uważają Klemensa Maleszewskiego, który w 1861 r. w Wilnie użył ładunku elektrostatycznego do leczenia chorego z katatonią. Pacjentem był 35-letni mężczyzna, który nie chciał jeść ani nie mówił. Postawiony na środku pokoju się nie ruszał. Położony do łóżka leżał nieruchomo. Kiedy uniesiono mu rękę, w takiej pozycji pozostawał przez całą noc. Kiedy go pchnięto, dochodził do ściany, ale bez pomocy innych nie był w stanie się obrócić. Żadne terapie nie przynosiły poprawy.
Doktor Maleszewski użył elektrod. Gdy przez mózg pacjenta przepłynął prąd, doznał on lekkich skurczów i drżenia na twarzy. Prąd nie wywołał u niego napadu drgawkowego, jak to się dzieje w nowoczesnej terapii elektrowstrząsami, ale już pierwszy zabieg przyniósł poprawę. Pacjent zaczął samodzielnie jeść, a jego źrenice reagować na światło, czego wcześniej nie stwierdzano. Doktor Maleszewski powtarzał zabieg przez kilka następnych dni. Po pewnym czasie terapia przestała przynosić efekty, ale i tak poprawa była znacząca. Pacjent rozumiał, co się do niego mówi. Gdy słyszał dzwonek informujący o porze posiłku, zasiadał do jedzenia. Wstawał, siadał, chodził, gdy go o to poproszono. Nie był tylko w stanie mówić.
Nie tylko depresja i schizofrenia
Początkowo uważano, że elektrowstrząsy są najbardziej wskazane u chorych ze schizofrenią lekooporną. – Potem, w czasach mojej młodości psychiatrycznej, zabiegi te były stosowane przede wszystkim u pacjentów w depresji lekoopornej oraz w depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej – opowiada prof. Święcicki.
W ostatnich latach lista chorych, których można leczyć za pomocą tej terapii, bardzo się wydłużyła. Ponownie wrócono do koncepcji leczenia elektrowstrząsami pacjentów ze schizofrenią lekooporną. – Obecnie stanowią około 30 proc. naszych pacjentów, 60 proc. to pacjenci z depresją lekooporną albo bardzo ciężką postacią depresji, a 10 proc. to chorzy z innymi zaburzeniami, np. z ciężkim zespołem natręctw. Co prawda większość z nich ma równocześnie depresję, więc trochę trudno ocenić, czy leczymy w ten sposób natręctwa, czy towarzyszącą im depresję – mówi prof. Święcicki.
W Polsce wskazaniem do terapii elektrowstrząsami bywają także, choć bardzo rzadko, zaburzenia zachowania u osób głęboko autystycznych i z chorobą Alzheimera czy innymi otępieniami. – Na Zachodzie metodę tę stosuje się u tych pacjentów częściej niż u nas. Tam wykonuje się elektrowstrząsy nawet u osób z zaburzeniami typu borderline, a w Skandynawii bardzo często przeprowadza się je u osób w manii w przebiegu choroby dwubiegunowej. W Szwecji jest to jeden z głównych sposobów leczenia pacjentów maniakalnych – mówi prof. Święcicki i przyznaje, że u nas terapia ta nie cieszy się specjalnym zainteresowaniem. – W Europie Zachodniej i w USA w przeliczeniu na populację pacjentów wykonuje się te zabiegi o jeden rząd wielkości częściej niż w Polsce. Mój rezydent był na długim stażu w szpitalu w Amsterdamie, który ma mniej więcej tyle samo pacjentów co Instytut Psychiatrii i Neurologii. Tam wykonują rocznie około 6 tys. elektrowstrząsów, a my w instytucie – 1,5 tys. – dodaje prof. Święcicki, który wykonuje najwięcej w Polsce elektrowstrząsów.
Fotografie znikające z albumu
Kiedy pacjenci dowiadują się, że mają mieć elektrowstrząsy, są zaskoczeni. – Jedni koniecznie chcą mieć ten zabieg, drudzy są tak ciężko chorzy, że jest im wszystko jedno, a pozostali mimo ewidentnych wskazań i wielu pobytów w szpitalu odmawiają za każdym razem, gdy im się proponuje tę metodę – mówi prof. Święcicki. – Mam pacjentkę, która dwa razy w roku trafia do szpitala z ciężką depresją. Gdy zostaje podleczona i lepiej się czuje, przekonuję ją, że nie musiałaby tak cierpieć, bo po terapii elektrowstrząsami epizod depresji trwałby trzy lub cztery tygodnie, a nie trzy miesiące, jak obecnie. Ona jednak odmawia, ale obiecuje solennie, że następnym razem się zdecyduje. Pół roku później znowu trafia do szpitala, pytam ją o elektrowstrząsy, ale ponownie stanowczo odmawia.
Powodem odmowy bywają zaburzenia pamięci epizodycznej (czyli dotyczącej przeżyć z przeszłości), które mogą się pojawić po zabiegu. – Pamięć ta przypomina album ze zdjęciami z ważnych wydarzeń, z którego po zabiegu znikają fotografie. Zaburzenia mogą wystąpić po zabiegu u 20 proc. pacjentów. Trudno ustalić, jak duże one będą, u kogo wystąpią. Cały czas przeprowadzamy badania. W jednym z ciekawszych wykazaliśmy, że są osoby, które twierdzą, że mają zaburzenia pamięci po elektrowstrząsach, ale w obiektywnym badaniu neuropsychologicznym ich nie mają. Jest także duża grupa ludzi, którzy uważają, że nie mają zaburzeń pamięci po zabiegu, a według nas je mają – mówi prof. Święcicki.
Z innych badań wynika, że pacjenci dzielą się na dwie grupy. Jedni nie przywiązują wagi do wspomnień z przeszłości, nie jest to dla nich ważne. Mówią, że mogą nie mieć wspomnień, ważne jest, że lepiej się czują. Dla drugiej grupy pacjentów wspomnienia są najważniejsze, bo to one kształtują ich tożsamość. – Nie sposób przewidzieć, kto jak się zachowa. Mieliśmy kilku pacjentów, którzy chcieli, byśmy oddali im ich wspomnienia. Przed zabiegiem byli tak ciężko chorzy, że godzili się na wszystko, by tylko im pomóc, ale po terapii czuli się świetnie i już nie pamiętali, w jak ciężkim byli stanie. Wiedzą jedynie, że brakuje im wspomnień – mówi prof. Święcicki. – To jest problem etyczny, z którym się mierzymy – jak przekazać pacjentom informację o możliwości zaburzeń pamięci po zabiegu, nie zrażając ich do niego, ale też nie robiąc im krzywdy.
Dlatego obecnie zespół profesora prowadzi badanie wśród pacjentów, którzy dawniej niż pół roku temu zostali poddani elektrowstrząsom. Lekarze pytają ich m.in. o zaburzenia pamięci i na tej podstawie zamierzają opracować kwestionariusz, który pozwoli ocenić, w jakim stopniu danemu pacjentowi wymazane wspomnienia będą przeszkadzać w życiu. Ma to pomóc choremu w podjęciu decyzji o zabiegu.