Wiemy, dlaczego z wiekiem rośnie prawdopodobieństwo powstania zarodka nieprawidłowego genetycznie, braku implantacji zarodka, wczesnego lub późnego poronienia, a nawet urodzenia dziecka z wadami.
Jednak nie znamy żadnej terapii, która by pozwoliła na przesunięcie wieku płodnego kobiety poza te lata, kiedy jest w sposób biologiczny płodna. Nie jesteśmy w stanie przeskoczyć tej przeszkody. Dlatego dzieci trzeba mieć odpowiednio wcześnie i dbać o swoją płodność poprzez zdrowy styl życia – podkreśla prof. Rafał Kurzawa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii, członek Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii.
Z pustego i Salomon nie naleje
Kobieta rodzi się, mając 300-400 tys. komórek jajowych do zapłodnienia. Ale poziom rezerwy jajnikowej, czyli liczba pęcherzyków jajnikowych, które zawierają komórki jajowe gotowe do dojrzewania i owulacji, spada wraz z wiekiem. W czasie dojrzewania zostaje jej tylko połowa, u 25-latki – ok. 22 proc., a u kobiety w wieku 35 lat – tylko 5 proc. Kolejna dekada uszczupla rezerwę do zaledwie 1 proc. Zajście w ciążę należy wtedy rozpatrywać wyłącznie w kategoriach cudu. Niska rezerwa jajnikowa to dzwonek alarmowy, aby bezzwłocznie rozpocząć procedurę zabezpieczenia płodności. Nie ma znaczenia, czy do niskiej rezerwy jajnikowej przyczyniły się dojrzały wiek kobiety, czy też schorzenie mogące obniżać płodność.
– Szanse prokreacyjne są tak niskie, a choroby współistniejące tak trudne w leczeniu, że opowiadanie pacjentkom, iż istnieją szanse na ciążę spontaniczną, to są bajki – mówi lek. Jarosław Kaczyński, ginekolog-położnik, endokrynolog, kierownik medyczny Invimed Warszawa Mokotów. Jedną z najczęstszych przyczyn utraty rezerwy jajnikowej jest przedwczesne wygaszanie czynności jajników jako skutek wielu drobnych mutacji w genach. Dalszym tego efektem mogą być powikłania neurologiczne, sercowo-naczyniowe i ryzyko powstawania nowotworu.
Medycyna rozwija się w tej dziedzinie, jest coraz lepsza diagnostyka i wykrywalność. – Dwa lata temu wiedzieliśmy, że genów odpowiedzialnych za utratę rezerwy jajnikowej jest 80. Dziś wiemy, że jest ich 180. Według WHO 10 lat temu pacjentki z przedwczesną niedoczynnością jajników stanowiły 1 proc. populacji. Dziś WHO wskazuje, że jest ich 3,7 proc. Może w końcu przebije się do świadomości społecznej, że rezerwa jajnikowa jest podstawowym parametrem, który trzeba badać u każdej kobiety w wieku rozrodczym. Tak jak się bada morfologię, mocz czy poziom glukozy. Wystarczy pobrać krew i wysłać do laboratorium – przekonuje lek. Jarosław Kaczyński.
Dziś jest mnóstwo chorych par, a zdrowie prokreacyjne – kompletnie zdegradowane. – Dekadę temu badałem u pacjentek drożność jajowodów, przygotowywałem je do prostych metod „dających” ciążę. Dziś nie mam na to czasu. Przychodzą młode kobiety z dramatycznie niską rezerwą jajnikową i muszę zabezpieczać komórki jajowe, bo za chwilę może już ich nie być. Im mniejsza rezerwa, tym mniejsze prawdopodobieństwo ciąży, nieważne, w jakiej procedurze: stosunku, inseminacji czy programu zapłodnienia pozaustrojowego – dodaje Kaczyński.
Nie tylko cukrzyca
Receptory komórki jajowej reagują na zanieczyszczone środowisko, substancje smoliste z dymu papierosowego, śmieciowe jedzenie i są przez nie niszczone. Zbyt krótki sen zaburza cykl hormonalny, interakcje między hormonami odpowiedzialnymi za proces łaknienia i sytości. Trawi nas ciągły głód. – Stąd już tylko krok do insulinooporności i cukrzycy typu 2. A kobiety chorujące na otyłość źle reagują na terapię, nie uzyskują takiej ilości komórek jajowych, jak wynikałoby to z ich rezerwy jajnikowej, trudniej zachodzą w ciążę. Udowodniono, że stymulacja hormonem FSH tkanki jajnika daje niewielki efekt biologiczny, jeśli w jej obrębie istnieje deficyt hormonu wzrostu – mówi Kaczyński.
Hormonu wzrostu brakuje pacjentkom z niską rezerwą jajnikową, bo są biologicznie starsze, i kobietom z insulinoopornością. – Insulina jest antagonistą i działa przeciwstawnie do hormonu wzrostu, znosi jego efekt – tłumaczy lek. Jarosław Kaczyński. Wpływ na ryzyko przedwczesnego wygasania czynności jajników mają choroby autoimmunologiczne: cukrzyca typu 1, choroby tarczycy, toczeń, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów czy choroba Leśniowskiego-Crohna. W tych chorobach przeciwciała niszczą określony narząd, ale przenikają też do płynu pęcherzykowego w jajniku i po cichu niszczą jego tkankę.
Jajeczka pilnie potrzebne
Podstawową metodą zabezpieczania płodności jest zamrożenie komórek jajowych. Procedurę tę poprzedza stymulacja hormonalna jajników w celu pobudzenia wzrostu pęcherzyków i pobrania większej liczby komórek jajowych. Stymulację trwającą 9-11 dni można rozpocząć w każdym dniu cyklu z wykluczeniem okresu około owulacji. Potem podaje się leki, które przyspieszają dojrzewanie komórki jajowej, i po 36 godzinach wykonuje się w jajniku punkcję pęcherzyków, w których zgromadzony jest płyn, a w nim zatopiona komórka jajowa. W pobranym płynie embriolog znajduje komórki jajowe. Procedura zamyka się w 14 dniach, co nie odwleka rozpoczęcia terapii onkologicznej. Pacjentki i tak czekają na konsylium onkologiczne.
Metodą zabezpieczenia płodności u pacjentek onkologicznych przed radio- i/lub chemioterapią jest pobranie, zamrożenie i transplantacja tkanki jajnikowej. – Pobieramy większą część jajnika, drugi zostawiając nietknięty. Po zakończonym leczeniu za zgodą onkologa wszczepiamy do drugiego jajnika za pomocą laparoskopii pobraną wcześniej tkankę. Dzięki ukrwieniu implant się przyjmuje, a komórki jajowe zaczynają być wytwarzane. Wykorzystujemy czynniki wzrostu, co skraca czas na przyjęcie implantu – po dwóch tygodniach powracają funkcje hormonalne jajnika. To przewaga tej technologii, choć obie, pobranie komórek jajowych i tkanki jajnika, są wydajne – wyjaśnia lek. Jarosław Kaczyński.
Przeszkody w macicy
Na płodność mogą wpłynąć mięśniaki. – Ważna jest ich lokalizacja oraz wielkość. Niewielki mięśniak w jamie macicy może mieć większy wpływ na zagnieżdżenie się zarodka lub początkowy rozwój ciąży niż duży mięśniak zlokalizowany na zewnątrz macicy lub w jej warstwie zewnętrznej. Zarówno mięśniaki podśluzówkowe, jak i śródścienne mogą utrudniać implementację zarodka – mówi dr n. med. Jacek Doniec, ginekolog-położnik, specjalista ginekologii onkologicznej oraz diagnostyki obrazowej niepłodności z Centrum Chirurgii Robotycznej WIM-PIB w Warszawie.
Mięśniaki zwykle się wycina, bo leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne. Te o wielkości do 3-4 cm zlokalizowane w jamie macicy wycina się metodą histeroskopową. – Małą kamerę z elektrodą tnącą wprowadza się przez pochwę i kanał szyjki macicy do jej wnętrza. Duże lub rosnące na zewnątrz macicy wycina się laparoskopowo, a ekstremalnie duże – drogą klasycznego cięcia. Gdy pacjentka nie chce albo nie może poddać się operacji, stosuje się techniki zmniejszające ukrwienie mięśniaków: embolizację, zniszczenie termiczne (krioterapię, diatermię) lub ultradźwiękami (HIFU) – wyjaśnia dr Doniec.
Badanie USG wskazuje lokalizację, wymiary mięśniaków oraz ich położenie wobec endometrium czy innych struktur w miednicy mniejszej. – Jeśli mięśniak trudno odróżnić od adenomiozy, czyli błony śluzowej macicy wrastającej w jej ścianę mięśniową, posiłkujemy się dokładniejszym badaniem rezonansu magnetycznego – dodaje dr Doniec. Naturalne zajście w ciążę utrudniają też zrosty, ograniczające funkcjonalną część jamy macicy. Powstają one na skutek zabiegów w jamie macicy, najczęściej łyżeczkowania po porodzie, poronienia lub po wycięciu mięśniaków.
Implantację zarodka utrudnia endometrioza. Towarzystwa leczenia niepłodności zalecają, aby chorobę tę leczyć operacyjnie tylko wtedy, gdy daje objawy bólowe albo zmiany anatomiczne narządów zaburzają normalne funkcjonowanie. – W Polsce panuje dowolność w postępowaniu z pacjentkami z endometriozą, które chcą zajść w ciążę. Często leczy się je farmakologicznie wysokimi dawkami leków hormonalnych, co paradoksalnie uniemożliwia zajście w ciążę podczas leczenia. Endometrioza otrzewnowa w miednicy mniejszej czy na jelicie grubym często nie stanowi przeszkody w implantacji zarodka, w przeciwieństwie do adenomiozy zlokalizowanej w ścianie macicy. Leczenie hormonalne czy termokoagulacja tych ognisk jest niekiedy mało efektywna, a leczenie operacyjne obarczone jest często dużą destrukcją macicy. Z drugiej strony zniszczenie mechaniczne ognisk adenomiozy zmniejsza stan zapalny macicy i ciąża ma szansę zaistnieć – mówi dr Doniec.
Przeżyć i mieć dzieci
Według Krajowego Rejestru Nowotworów z 2021 r. co najmniej tysiąc kobiet rocznie wymaga wsparcia w ramach programów onkopłodności. Taką szansę daje od czerwca 2024 r. rządowy program dla pacjentek chorych na nowotwór. Refundacja zabezpieczenia płodności obejmuje kobiety od okresu dojrzewania do 40. roku życia oraz mężczyzn do 45. roku życia. Do procedur zachowania płodności kwalifikuje się najczęściej kobiety z rozpoznaniem raka piersi i chorób hematoonkologicznych oraz mężczyzn z nowotworem jąder i chorobami hematoonkologicznymi.
– Na tle innych krajów nasz program refundacji leczenia niepłodności jest imponujący. Do tej pory skorzystało z niego ponad 30 tys. par, a płodność zabezpieczyło ponad 800 osób. Na rozpoczęcie stymulacji jajeczkowania, od zgłoszenia i kwalifikacji, u pacjentów onkologicznych czeka się tylko 1-5 dni. Cena jednego z preparatów gonadotropin stosowanych w stymulacji jajników wynosi 3,20 zł. Koszt bez refundacji to ok. 1600 zł. Pacjentka potrzebuje 2-3 ampułek takiego leku. Co najważniejsze, jeśli kobieta jest młoda, po wyleczeniu choroby onkologicznej jej szansa na urodzenie dziecka wynosi 50-60 proc. – zapewnia prof. Kurzawa.
