Przy leczeniu udarów niedokrwiennych najbardziej liczy się czas. Co zrobić, aby więcej niż obecnie chorych po udarze mogło odzyskać sprawność?
W planach na ten dzień miał służbowy wyjazd i bardzo ważne spotkanie. Na stacji benzynowej mężczyzna poczuł się bardzo źle. Świat zaczął wirować mu przed oczami, miał wrażenie, że ciało odmawia mu posłuszeństwa.
Ręka i noga nie chcą robić tego, co im każe głowa. Miał też problem z mówieniem. Kolega, z którym jechał, znał te objawy, bo jego ojciec zachowywał się tak samo, kiedy doznał udaru. Szybko wezwał pogotowie. Mężczyzna został przetransportowany do szpitala, gdzie błyskawicznie poddano go zabiegowi odetkania naczynia krwionośnego, które doprowadza krew do mózgu. Ze szpitala wyszedł o własnych siłach, a dzięki rehabilitacji był równie sprawny jak przed udarem.
Zabieg, któremu został poddany, nazywany trombektomią mechaniczną, jest jedną z najbardziej efektywnych metod leczenia w medycynie. Jego skuteczność, gdy jest wykonywany przez sprawnego operatora, wynosi 85-90 proc. – Na trzech leczonych pacjentów jeden po zabiegu nie ma deficytów neurologicznych – podkreśla prof. Agnieszka Słowik, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Collegium Medicum UJ.
Umierające neurony
Przez lata pacjenci z udarem niedokrwiennym mózgu trafiali na oddziały udarowe. Byli poddawani rehabilitacji, dostawali leki łagodzące objawy, ale żadnego leczenia przyczynowego dla nich nie było. Zmiana nastąpiła niespełna 20 lat temu, gdy zaczęto stosować trombolizę – podawać chorym dożylnie lek, który miał rozpuścić zakrzep zatykający tętnicę. – W pierwszym badaniu wyniki były bardzo pozytywne, ale gdy zaczęto tę metodę szerzej stosować, okazało się, że tromboliza wcale nie pomaga, a wręcz przeciwnie – szkodzi. Szczegółowe analizy wykazały, że może ona przynosić efekty, ale tylko u pacjentów, którzy dostaną ją w ciągu trzech godzin od pojawienia się objawów udaru – mówi prof. Rafał Niżankowski, lekarz chorób wewnętrznych, były wiceminister zdrowia. Kolejne badania wykazały, że lek rozpuszczający skrzeplinę można podać do 4,5 godz. od objawów choroby.
Trombolizie daleko do ideału. Jej zastosowanie może obrócić się przeciwko pacjentowi i mały udar niedokrwienny zamienić na krwotoczny, bo lek działa w całym organizmie i zwiększa ryzyko krwawienia. – Tromboliza ma jeszcze inne ograniczenia. Gdy skrzeplina nie zatyka całkowicie naczynia i jest strużka krwi, która płynie między nią a ścianą, to lek dotrze do skrzepliny i może ją rozpuścić, ale gdy dojdzie do całkowitego zamknięcia światła naczynia, to krew nie płynie i lek nie dotrze nawet do początku skrzepliny. Może być też tak, że skrzep jest stary, zwłókniały i takiego również lek nie rozpuści – tłumaczy prof. Niżankowski. Z badań wynika, że skuteczność trombolizy wynosi 20-25 proc., a w przypadku zatkania dużych naczyń krwionośnych – ok. 10 proc.
Kilka lat po wprowadzeniu trombolizy dr Nelson Hopkins z University at Buffalo (UB) wpadł na pomysł, aby niektóre udary niedokrwienne leczyć podobnie jak zawały serca – usuwać skrzeplinę, która zatkała tętnicę i uniemożliwiła przepływ krwi. Opracowaną przez siebie metodę leczenia zaczął stosować u pacjentów. – Nie było jednak badań, które wykazałyby, że taki zabieg, nazywany trombektomią mechaniczną, jest naprawdę skuteczny. Pięć niezależnych badań z grupami kontrolnymi, które to potwierdziły, ukazało się dopiero w 2012 r. – mówi prof. Niżankowski.
Wykazano też, że trombektomia mechaniczna umożliwia usunięcie materiału zatorowego lub zakrzepu z naczynia mózgowego o stosunkowo dużej średnicy. – Zabieg pozwala więc leczyć udary rozległe, najgorzej rokujące – mówi prof. Słowik. – Kryteria do leczenia za pomocą trombektomii mechanicznej spełnia ok. 10 proc. chorych na udar niedokrwienny – uważa prof. Słowik.
Skutecznemu zabiegowi leczenia udarów niedokrwiennych poddano w ubiegłym roku w Polsce jedynie 5 proc. pacjentów
Nie wszyscy się z nią zgadzają. – Początkowo obowiązujące kryteria sprawiały, że do trombektomii mechanicznej kwalifikowano zaledwie 4-5 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu. Jednak szybko okazało się, że im sprawniejszy jest system i organizacja pracy, lepsza logistyka, większa liczba ośrodków wykonujących trombektomię, im większe mamy doświadczenie, im więcej rozumiemy, tym ten odsetek jest wyższy i w niektórych krajach przekracza obecnie nawet 20 proc. – podkreśla prof. Marek Szołkiewicz, ordynator Oddziału Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Kaszubskiego Centrum Chorób Serca i Naczyń w Wejherowie.
Takich pacjentów może być jeszcze więcej. – Niedługo może się okazać, że jesteśmy w stanie usunąć skrzep będący bezpośrednią przyczyną udaru u co trzeciego pacjenta z udarem niedokrwiennym. Dzięki coraz doskonalszemu sprzętowi można dziś odetkać coraz cieńsze naczynia, co jest szczególnie ważne, gdy zaopatrują one np. ośrodek mowy czy ośrodek ruchu ręką – mówi prof. UJ Piotr Musiałek z Kliniki Chorób Serca i Naczyń w Krakowie.
Wszyscy eksperci zgadzają się tylko co do jednego – im szybciej zostanie przeprowadzona trombektomia, tym lepiej. – Jeśli usunie się skrzep do dwóch godzin od zatkania naczynia, to jest 80-90 proc. szansy, że chory będzie sprawny. Może nie będzie całkiem zdrowy, ale będzie samodzielny – mówi prof. Musiałek. – Dlatego szczególnie istotne jest, aby chorzy byli leczeni bez opóźnień, bez zbędnego transportu, a możliwie blisko miejsca zachorowania. Czasu w udarze mózgu mamy znacznie, znacznie mniej niż w zawale serca! A prof. Niżankowski dodaje: – Trzeba się spieszyć, bo mózg umiera. W ciągu minuty umiera ponad 1,9 mln neuronów, a po godzinie – 120 mln.
Droga z wybojami
W 2019 r. rozpoczęto w Polsce program pilotażowy dotyczący leczenia udarów niedokrwiennych za pomocą trombektomii. Wykonano wtedy ponad 1,4 tys. zabiegów, a w 2023 – ponad 4,1 tys. – To oznacza, że w ubiegłym roku w Polsce takie leczenie otrzymało ponad 5 proc. chorych na udar niedokrwienny mózgu – mówi prof. Słowik. Z danych NFZ wynika zatem, że leczenia przyczynowego nie otrzymało w naszym kraju prawie 78 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym. – Ale nie dlatego, że system jest niewydolny, tylko dlatego, że pacjenci ci mieli przeciwwskazania do takiej terapii – wyjaśnia prof. Słowik.
Zdaniem prof. Niżankowskiego powód jest inny – zbyt długa jest droga pacjenta z udarem do ośrodka, w którym zostanie poddany trombektomii. – Najpierw chory zostaje przywieziony do oddziału udarowego w najbliższym szpitalu, tam ma wykonywaną tomografię komputerową, która pozwala ocenić, czy udar jest krwotoczny, czy niedokrwienny. Jeśli jest niedokrwienny, to lekarze zastanawiają się, ile czasu upłynęło od zachorowania. Jeśli mniej niż cztery i pół godziny, pacjent dostaje trombolizę, a lekarze czekają, czy lek rozpuści skrzeplinę, mimo że według wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 r. tromboliza nie powinna opóźnić rozpoczęcia trombektomii – zauważa prof. Niżankowski.
Jeśli lek nie rozpuści skrzepliny, zamawiany jest transport sanitarny i pacjent trafia do ośrodka, w którym ma wykonaną trombektomię. – Trwa to wszystko ok. sześciu godzin – szacuje prof. Niżankowski. I dlatego proponuje, aby chory był wieziony od razu do najbliższego ośrodka, który ma dyżur 24/7. – Tam miałby robioną tomografię, która sprawdzi, jaki to jest udar. Gdy udar jest niedokrwienny, powinno mu się wykonać drugą tomografię z kontrastem, aby zobaczyć, czy zatkane zostało duże naczynie. Jeśli tak, to pacjent pozostałby w tym ośrodku i od razu byłby poddany trombektomii. Jeśli zatkane zostały nieduże naczynia, to miałby podany lek rozpuszczający skrzeplinę i zostałby odesłany do oddziału udarowego – wyjaśnia prof. Niżankowski.
W Szkocji udało się dodatkowo skrócić czas diagnostyki dzięki temu, że do chorego z podejrzeniem udaru wysyłana jest karetka wyposażona w tomograf. Badanie, które ma rozstrzygnąć, jaki jest to udar, wykonuje się podczas transportu do szpitala. Dzięki temu zespół jest gotowy do zabiegu w chwili przyjazdu karetki z pacjentem.
Bezcenny czas
Skrócenie drogi pacjenta do trombektomii byłoby możliwe, gdyby zabiegi były wykonywane nie tylko w szpitalach z pracownią neuroradiologiczną, jak jest obecnie, ale także w pracowniach kardiologii interwencyjnej, rozlokowanych w dawnych 49 miastach wojewódzkich. – Ośrodków, które mogą przeprowadzać zabieg trombektomii, jest za mało, aby każdy pacjent z udarem niedokrwiennym mógł być w ten sposób leczony – mówi prof. Niżankowski. W Polsce każdego roku jest ok. 90 tys. udarów, z czego 72-73 tys. stanowią udary niedokrwienne, a 20-26 tys. to udary, w których dochodzi do zatkania dużego naczynia krwionośnego i które można skutecznie leczyć trombektomią.
– System, jaki mamy obecnie w Polsce, powoduje, że pacjent traci bezcenny czas – mówi prof. Niżankowski. – Problem polega na tym, że NFZ płaci za trombektomię tyle samo, niezależnie od tego, kiedy zostanie ona przeprowadzona. Lekarze nie muszą się zatem spieszyć, a że pacjent opuszcza szpital jako kaleka, to już inny temat.
W środowisku neurologicznym dominuje jednak przekonanie, że zabieg powinien być wykonywany w ośrodkach dużych, najlepiej uniwersyteckich, w których przeprowadzane są wszystkie zabiegi w obrębie mózgowia. – Nadrzędne centra udarowe, które wykonują zabiegi trombektomii mechanicznej, a których jest obecnie 28, znajdują się w każdym województwie – mówi prof. Słowik i podkreśla, że system jest świetnie zorganizowany.
– Na przykład, gdy na udar niedokrwienny mózgu zachoruje pacjent w Zakopanem, to jest transportowany do najbliższego Oddziału Udarowego w Nowym Targu, tam otrzymuje leczenie trombolityczne, a stamtąd jest transportowany do Krakowa, gdzie ma wykonywany zabieg – wyjaśnia prof. Słowik.
Problemy z pilotażem
Od 2018 r. odbywają się w Ministerstwie Zdrowia spotkania dotyczące tego, jak ma wyglądać system leczenia udarów niedokrwiennych w Polsce i kto ma wykonywać trombektomię. Zdaniem prof. Niżankowskiego nie ma przeszkód, aby zabiegi te przeprowadzali zarówno neurolodzy, jak i kardiolodzy interwencyjni, którzy codziennie odtykają zatkane naczynia u osób z zawałem. Łukasz Szumowski, gdy był szefem resortu zdrowia, podjął decyzję o uruchomieniu pilotażu, który miał wykazać, czy kardiolodzy są w stanie wykonywać te zabiegi równie skutecznie jak neuroradiolodzy. Ostatecznie z niejasnych powodów i wbrew decyzji ministra zdrowia w projekcie wzięły udział tylko ośrodki neurologiczne.
W podsumowaniu pilotażu napisano, że system działa bardzo dobrze i że w Polsce wykonywanych jest prawie tyle samo trombektomii – w przeliczeniu na liczbę mieszkańców – co w Niemczech. – Nie ma tam jednak najważniejszej informacji – nie wiadomo, ile czasu upłynęło od wystąpienia objawów udaru do rozpoczęcia leczenia – mówi prof. Niżankowski. Nie przeszkodziło to jednak, aby w rozporządzeniu, które obecnie obowiązuje, zawarto informację, z której wynika, że praktycznie trombektomię mogą wykonywać tylko ośrodki neurologiczne. Mogą co prawda zabieg przeprowadzać także ośrodki kardiologiczne, ale jeśli chcą uzyskać finansowanie z NFZ, muszą mieć zaplecze neurochirurgiczne, mimo że nie ma badań, które dowodziłyby potrzebę takiego rozwiązania.
W Kaszubskim Centrum Chorób Serca i Naczyń w Wejherowie powstał ośrodek leczenia udaru niedokrwiennego mózgu metodą trombektomii mechanicznej. – W województwie pomorskim oficjalnie działał tylko jeden ośrodek trombektomii zlokalizowany w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. To zdecydowanie za mało, aby zaspokoić potrzeby całego województwa, w którym mieszka 2,4 mln osób. To był główny powód, dla którego razem z neurologami zdecydowaliśmy się uruchomić podobny ośrodek w Wejherowie – mówi prof. Szołkiewicz.
W Wejherowie zabiegi są przeprowadzane od prawie czterech lat. Wykonuje je zespół interdyscyplinarny, w którego skład wchodzą neurolodzy, kardiolodzy, radiolodzy, angiolog i anestezjolog. – Projekt został zainicjowany przez kardiologów, ale jego liderami są neurolodzy – podkreśla prof. Szołkiewicz.
– Dobrze zapamiętałem pierwszą naszą pacjentkę, która przyjechała do szpitala ok. sześć godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Ta pacjentka nie zostałaby zakwalifikowana do zabiegu trombektomii, bo logistyka związana z przekazaniem pacjenta do ośrodka uniwersyteckiego w Gdańsku zajęłaby co najmniej dodatkowe dwie godziny. Stan ogólny chorej przed zabiegiem był ciężki. Rozległy udar z niedowładem jednostronnym i afazją – chora nie mówiła, a po zabiegu pacjentka nie tylko wyszła ze szpitala na własnych nogach, ale też na szpitalnym parkingu udzieliła wywiadu lokalnej telewizji – opowiada prof. Szołkiewicz.
Pomimo licznych prób ośrodek nie został wpisany na listę pilotażową ministerialnego programu leczenia udaru metodą trombektomii, a przez to nie uzyskał finansowania tych procedur z NFZ. Z tego powodu zabiegi są wykonywane jedynie na potrzeby lokalnego oddziału udarowego.
