Na czym polega pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) i kogo najczęściej dotyka?
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC – ang. primary biliary cholangitis) jest rzadką chorobą wątroby o podłożu autoimmunologicznym, która występuje głównie u kobiet (ok. 90% zachorowań) i jest najczęściej diagnozowana po 40.-50. r.ż. W populacjach europejskich szacowana zapadalność na tę chorobę wynosi od 1 do 2 zachorowań na 100 tys. mieszkańców rocznie. W Polsce leczymy kilka tysięcy pacjentów z PBC.
Do przyczyn PBC, które nadal są badane, zaliczamy interakcje między czynnikami środowiskowymi, immunogenetycznymi i epigenetycznymi prowadzące do przewlekłego uszkodzenia nabłonka dróg żółciowych, a następnie cholestazy (zastój żółci – red.), zaniku przewodzików żółciowych, zapalenia wątroby oraz postępującego włóknienia wątroby.
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych jest chorobą przewlekłą, która nieleczona lub leczona suboptymalnie prowadzi do marskości wątroby, niewydolności tego narządu i konieczności transplantacji – co generuje nie tylko poważne konsekwencje dla zdrowia i życia pacjentów, ale również koszty dla systemu ochrony zdrowia.
Jakie są objawy PBC? Z czym pacjenci mierzą się na co dzień?
Do głównych objawów PBC, które znacząco obniżają jakość życia chorych, należą uporczywy świąd skóry i przewlekłe zmęczenie, które nie ustępuje nawet po odpoczynku czy w pełni przespanej nocy. W przypadku nasilonych objawów u części pacjentów występuje depresja, a brak należytego leczenia i wsparcia może prowadzić nawet do prób samobójczych. Jest to więc choroba, która niesie za sobą bardzo poważne konsekwencje.
Objawy PBC są niespecyficzne i mogą początkowo sugerować inne schorzenia, dlatego chorzy często odbywają odyseję diagnostyczną, odwiedzając różnych specjalistów (m.in. dermatologów – z powodu świądu skóry, psychiatrów, endokrynologów – z powodu przewlekłego zmęczenia) zanim trafią do gastroenterologa lub hepatologa i otrzymają właściwą diagnozę. Dolegliwości pacjentek bywają również bagatelizowane – w szczególności przewlekłe zmęczenie.
Pacjenci, którzy chorują na PBC, nawet nie wiedzą, że przewlekłe zmęczenie jest objawem choroby. Dopiero gdy trafiają do nas, stosujemy zwalidowane kwestionariusze oceniające jakość życia – zadajemy pacjentom 40 pytań dotyczących różnych obszarów ich codziennego funkcjonowania. Pacjent, odpowiadając na pytania, zaczyna się głębiej zastanawiać nad objawami, a my jesteśmy w stanie powiedzieć, który z aspektów życia jest poważnie upośledzony. W części przypadków możemy też zmodyfikować leczenie z uwagi na zgłaszane objawy, nawet jeśli wyniki badań z krwi są pozornie prawidłowe.
Jak wygląda proces diagnostyczny w kierunku PBC?
Diagnostyka PBC polega na wykonaniu podstawowych badań z krwi – tzw. panelu wątrobowego, obejmującego pięć składowych, dotyczących miąższu wątroby (aminotransferaz: AST, ALT), dróg żółciowych (fosfatazy alkalicznej -ALP, gamma-glutamylotransferazy -GGTP) oraz stężenia bilirubiny. Niestety, w procesie diagnostycznym często brakuje zlecania badania ALP. To kluczowy marker, który wskazuje na choroby cholestatyczne. Brak oceny aktywności ALP często wpływa na opóźnienie rozpoznania pierwotnego zapalenia dróg żółciowych. Ponadto, podwyższenie parametrów: ALT, AST i GGT może sugerować inne choroby – np. stłuszczeniową chorobę wątroby czy choroby związane z nadużywaniem alkoholu, co stygmatyzuje pacjentów i sprawia, że rezygnują z dalszej diagnostyki.
Stwierdzenie cholestazy jest wskazaniem do badania USG jamy brzusznej – warto jednak zaznaczyć, że w przypadku PBC u większości pacjentów wynik ten będzie prawidłowy. Nie powinno to jednak zamykać ścieżki diagnostycznej – należy rozważyć pogłębioną diagnostykę w kierunku rzadszych chorób, w tym PBC.
Do ostatecznego postawienia diagnozy konieczne jest przeprowadzenie badań serologicznych i potwierdzenie obecności autoprzeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA) lub specyficznych dla pierwotnego zapalenia dróg żółciowych przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), tj. anty-sp100 lub anty-gp210, a w rzadkich przypadkach również biopsji wątroby – typowo nie jest wymagana.
Wspomniał pan, że w procesie diagnostycznym często brakuje piątego elementu, jakim jest badanie ALP. Z czego to wynika i co mogłoby poprawić diagnostykę PBC?
Kluczowym wyzwaniem w diagnostyce PBC jest zwiększanie świadomości wśród lekarzy rodzinnych na temat tej rzadkiej choroby, jak i podkreślenie roli fosfatazy alkalicznej (ALP) w diagnostyce chorób wątroby.
Oznaczenie ALP jest prostym i tanim badaniem z krwi, które skutecznie wykrywa choroby cholestatyczne, jednak nadal jest zbyt rzadko wykonywane. Gdy stwierdzona zostanie podwyższona aktywność ALP i GGT, w pierwszej kolejności wykonywane jest badanie USG jamy brzusznej, a jego prawidłowy wynik wskazuje na konieczność dalszej diagnostyki u specjalisty – gastroenterologa lub hepatologa.
Dołączenie ALP do rutynowego panelu badań „wątrobowych” pozwoli na szybką identyfikację pacjentów z cholestazą, ukierunkuje dalszą diagnostykę i skróci czas do rozpoznania ograniczając liczne konsultacje u specjalistów różnych dziedzin z powodu niespecyficznych objawów.
Warto wspomnieć o programie profilaktycznym „Moje Zdrowie”. Jako klinicyści zgłaszaliśmy, aby badanie ALP zostało uwzględnione w programie „Moje Zdrowie” – obok już dostępnych pozostałych „prób wątrobowych”, tj. AST, ALT, GGT. Można rozważyć również zawężenie wykonywania tego badania do określonej grupy osób, np. kobiet po 40. roku życia – jesteśmy otwarci na dialog z Ministerstwem Zdrowia w tym zakresie.
Jakie są możliwości leczenia pacjentów z rozpoznaniem PBC?
Leczenie rozpoczynamy od kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), który jest refundowany i skuteczny u ok. 60 proc. pacjentów. Jednak 40% pacjentów nie uzyskuje wystarczającej odpowiedzi na leczenie, pozostając w grupie ryzyka progresji choroby, tj. włóknienia, marskości i rozwoju przewlekłej niewydolności wątroby.Dlatego ważne jest, aby pacjenci wymagający leczenia II linii byli identyfikowani i kierowani do ośrodków eksperckich.
W ostatnich latach dostęp do rejestrowanych terapii II linii był skrajnie ograniczony, stąd w praktyce klinicznej stosowano fibraty, których zarejestrowanym wskazaniem jest leczenie zaburzeń lipidowych, a nie PBC. Pomimo dość dobrej efektywności tej terapii, brak rejestracji oraz umiarkowany profil bezpieczeństwa terapii ograniczyły jej zastosowanie u części pacjentów, którzy pozostawali bez leczenia. Od ponad roku pojawiły się zupełnie nowe możliwości – zarejestrowane zostały leki z grupy selektywnych agonistów receptora PPAR do leczenia pacjentów z PBC dotychczas nieodpowiadających na leczenie I linii. To terapie opracowane na potrzeby pacjentów z PBC i w tym wskazaniu od kilku lat są badane.
Podczas ostatniego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) w Waszyngtonie zaprezentowano wyniki przedłużonych badań klinicznych, w których zauważono, że w kolejnych miesiącach stosowania wspomnianych leków uzyskano trwałą odpowiedź, jak i stopniowo coraz większą liczbę pacjentów odpowiadających na leczenie. Ponadto, nowe terapie charakteryzują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa. Mówimy tu o chorobie przewlekłej, stąd ważne są długie okresy obserwacji potwierdzające utrzymującą się odpowiedź na leczenie i bezpieczeństwo terapii, co podkreśla wagę nowych leków.
Czy nowoczesne terapie II linii wpływają również na łagodzenie objawów PBC?
Badanie i leczenie objawów to bardzo ważny punkt, szczególnie z perspektywy pacjentów. W części przypadków, pomimo spektakularnej poprawy biochemicznej – to znaczy wyników badań z krwi, objawy nadal się utrzymują i obniżają jakość życia. Stąd kluczowe jest, aby o tym pamiętać – zarówno aktywnie badać, jak i stosować specyficzne leczenie.
Dobrym przykładem jest świąd skóry – tu, ogólnie mówiąc, leki stosowane w II linii leczenia PBC skutecznie redukują ten objaw u znacznej części pacjentów. Ostatnie badania w zakresie nowoczesnych terapii pokazują, że efekt ten jest lepiej widoczny w przedłużonej obserwacji, i szczególnie w grupie pacjentów ze świądem istotnym klinicznie, to znaczy objawem choroby głęboko upośledzającym codzienne funkcjonowanie.
Niestety, w przypadku drugiego bardzo częstego objawu – przewlekłego zmęczenia, które utrzymuje się nawet po transplantacji wątroby, – możliwości leczenia są skrajnie ograniczone. Tu jednak pojawiają się interesujące dane mówiące o tym, że jeden ze wspomnianych nowych leków z grupy selektywnych agonistów PPAR, może zmniejszać przewlekłe zmęczenie. Są to wyniki badań prezentowanych na międzynarodowych kongresach, jeszcze nieopublikowane, stąd musimy poczekać na ostateczne potwierdzenie tych obserwacji. Jednak jasno widać, że mamy przełom w terapii PBC, a nowe leki mogą zmienić życie pacjentów. To, czy rzeczywiście je zmienią, zależy jednak od dostępności terapii. Obecnie są one zarejestrowane, ale nie są refundowane, stąd nie są dostępne dla polskich pacjentów. Mając jasne wskazania, jak i dowody na skuteczność i bezpieczeństwo tych terapii, musimy zabiegać, aby nowoczesne leki były refundowane i dostępne dla pacjentów.
Artykuł powstał w ramach Tematu Tygodnia: „Rzadkie choroby wątroby – z czym mierzą się pacjenci i ich rodziny?”, którego partnerem jest Ipsen Poland sp. z o.o.
ALLSC-PL-000412
