Skąd się biorą amerykańskie „śmierci z rozpaczy”? Odpowiedź jest brutalnie prosta

Analizy wskaźników śmiertelności Amerykanów na późniejszych etapach życia nie wypadają już tak dobrze, zwłaszcza na tle państw europejskich. Niektórzy upatrują przyczyn spadku oczekiwanej długości życia przede wszystkim w zgonach relatywnie młodych obywateli Stanów Zjednoczonych. W 2021 r. zmarło ponad 38 tys. Amerykanów z grupy wiekowej 15–24 lata. Proporcjonalnie do populacji to aż trzykrotnie więcej niż w Anglii i Walii. Amerykanie częściej niż obywatele wielu innych zamożnych krajów giną w wypadkach samochodowych, częściej padają też ofiarą morderstwa. „Prawdę mówiąc, niemal każdy rodzaj strasznej śmierci, jaki może przyjść na myśl, jest bardziej prawdopodobny w przypadku Amerykanów”, pisali dziennikarze tygodnika „The Economist”. Według badań, na które powołała się gazeta, Amerykanie są bardziej narażeni na śmierć niż mieszkańcy innych zamożnych krajów w każdej [!] grupie wiekowej aż do 85. roku życia. Ponad 107 tys. ofiar przedawkowania narkotyków także ma wpływ na ten stan rzeczy, choć dziennikarze zwracali uwagę również na słabsze niż w innych krajach regulacje dotyczące posiadania broni, pogarszający się stan infrastruktury drogowej czy kult indywidualizmu, który niekiedy może zniechęcać do poszukiwania pomocy.

Przyczyn amerykańskiej wyjątkowości można się też doszukiwać w ogromnych nierównościach pod względem oczekiwanej długości życia. W kraju nie brakuje miejsc, gdzie wskaźnik ten przyjmuje wartości charakterystyczne raczej dla krajów pogrążonych w głębokim kryzysie. Na przykład w Englewood, ubogiej dzielnicy Chicago, średnia oczekiwana długość życia w latach 2010–2015 wynosiła zaledwie 60 lat. To aż o 30 lat mniej niż w Streeterville, innej dzielnicy tego samego miasta. Na poziomie poszczególnych okręgów (counties) możemy zaobserwować niewiele mniejsze różnice. I tak w McDowell County w Wirginii Zachodniej oczekiwana długość życia dla mężczyzn spadła do 64 lat, czyli do tego samego poziomu co w Iraku, podczas gdy w sąsiedniej Wirginii, w Fairfax County, wynosiła 82 lata. Oczywiście można w tym miejscu postawić zarzut, że dla celów publicystycznych wybieram miejsca pozwalające na pokazanie różnic najbardziej spektakularnych. Ale w całych Stanach są one bardzo wyraźne. W zamykającym stawkę Missisipi oczekiwana długość życia w 2020 r. wynosiła 71,9 lat. W stanie Nowy Jork było to 77,7 lat, w Kalifornii 79, a w zajmujących pierwsze miejsce Hawajach 80,7. Samo zróżnicowanie nie wyjaśnia jednak postępującego spadku oczekiwanej długości życia. Gdzie więc leży źródło problemu?

W książce opublikowanej w 2020 r. na niepokojące zjawisko zwróciło uwagę małżeństwo ekonomistów z Uniwersytetu Princeton – Anne Case i Angus Deaton. Mowa o „śmierciach z rozpaczy” (ang. deaths of despair) dotykających przede wszystkim białych Amerykanów w średnim wieku nieposiadających wyższego wykształcenia. Autorzy w bardzo metodyczny sposób podeszli do poszukiwania przyczyn. W pierwszym kroku wykazali, że po wielu latach konsekwentnego spadku śmiertelności w grupie białych w średnim wieku (45–54 lata) nagle na przełomie XX i XXI wieku spadek liczby zgonów w przeliczeniu na 100 tys. osób gwałtownie wyhamował, po czym powrócił do poziomu z początku lat 90. i tam się zatrzymał. Co ciekawe, zmiana nastąpiła w niemal całym kraju, z wyjątkiem dosłownie kilku stanów. A negatywna tendencja szczególnie wyraźna była w Wirginii Zachodniej, Kentucky, Arkansas i Missisipi, gdzie przeciętne wykształcenie jest istotnie niższe od krajowej średniej.

Następnie badacze przyjrzeli się głównym przyczynom wzrostu śmiertelności w tej grupie i doszli do wniosku, że odpowiadają za niego przede wszystkim zgony spowodowane przedawkowaniem narkotyków, samobójstwa oraz choroby wywołane nadużywaniem alkoholu, które nazwali zbiorczo „śmierciami z rozpaczy”. Po tym, jak wykazali, że tego rodzaju zgony nie miały tak destrukcyjnego wpływu na inne grupy. Gdyby Polska była częścią USA, znajdowałaby się w górnej części zestawienia, wyraźnie nad najbiedniejszymi stanami. Oczekiwana długość życia w 2020 r. wynosiła według danych GUS odpowiednio 72,5 lat dla mężczyzn i 80,7 dla kobiet. Śmierć nadchodzi szybciej 171 etniczne – czyli Latynosów, Afroamerykanów i Amerykanów azjatyckiego pochodzenia – zaczęli szukać czynników, które różnicowałyby pod tym względem populację białych Amerykanów. Czy prawdopodobieństwo przedwczesnej śmierci jest większe ze względu na biedę, miejsce zamieszkania, a może jakieś konkretne doświadczenia życiowe? Case i Deaton przekonują, że najważniejszym czynnikiem różnicującym jest wykształcenie. Chociaż śmiertelność w grupie białych w średnim wieku od lat 90. pozostawała stała (co samo w sobie jest nietypowe, bo w innych porównywalnych krajach śmiertelność w tej grupie spadała), to w przypadku osób bez wyższego wykształcenia wzrosła o 25 proc., a w przypadku tych z tytułem co najmniej licencjata – spadła o 40 proc.! Jeśli weźmiemy pod uwagę wyłącznie zgony w wyniku samobójstw, przedawkowania narkotyków i chorób wywoływanych przez nadużywanie alkoholu, również widać wyraźny wzrost wśród osób bez wyższego wykształcenia oraz brak zmian u osób wykształconych. I chociaż kobiety mają niższe wskaźniki śmiertelności niż mężczyźni, to zróżnicowanie pod względem wykształcenia występuje także wśród nich, w dokładnie tej samej formie co u mężczyzn.

Co gorsza, zjawisko to nie dotyczy jedynie ludzi w określonym przedziale wiekowym – co można by tłumaczyć jakimiś specyficznymi doświadczeniami na tym etapie życia – ale nasila się w kolejnych, coraz młodszych kohortach. Osoby urodzone w roku 1960 w wieku 45 lat były bardziej narażone na zgon z rozpaczy niż osoby w tym samym wieku urodzone w roku 1950. Dla osób urodzonych w roku 1970 to prawdopodobieństwo było jeszcze wyższe. Im młodsze roczniki, tym wyższe prawdopodobieństwo „śmierci z rozpaczy” na analogicznym etapie życia, ale jedynie w wypadku osób bez wyższego wykształcenia. Wśród tych z dyplomem uniwersyteckim różnic właściwie nie ma. Dlaczego jednak kryzys miałby dotykać przede wszystkim Amerykanów, którzy zakończyli edukację najwyżej na szkole średniej? Odpowiedź jest brutalnie prosta – bo amerykańska gospodarka ma im coraz mniej do zaoferowania. A to rodzi dalekosiężne konsekwencje.

[…]

Szukanie winnego

Rozmiary tragedii wywołanej eksplozją popytu na leki opioidowe byłyby zapewne mniejsze, gdyby inaczej funkcjonował amerykański system ochrony zdrowia. Lekarze w Stanach Zjednoczonych – bohaterowie niejednego popularnego serialu – mogą się wydawać najlepsi na świecie, a ich miejsce pracy będzie sprawiać wrażenie najnowocześniejszego. Ale rzeczywistość jest dużo bardziej skomplikowana i, niestety, nie tak różowa, zwłaszcza dla mniej i średnio zarabiających Amerykanów.

Łącznie na ochronę zdrowia wydano w USA w 2021 r. ponad 18 proc. PKB. Dla porównania w Wielkiej Brytanii w tym samym roku było to 12,4 proc. PKB, a w Niemczech – 13,2 proc. O ile w Stanach Zjednoczonych wydatki na osobę wynosiły prawie 13 tys. dol., o tyle w Niemczech było to niespełna 6,2 tys. dol. A mimo tej różnicy oczekiwana długość życia w Niemczech i Wielkiej Brytanii jest wyższa. W dużej mierze zdecentralizowany i sprywatyzowany amerykański system ochrony zdrowia jest nie tylko droższy niż państwowe systemy europejskie, ale i mniej efektywny. Patrząc z perspektywy społeczeństwa jako całości, Amerykanie za znacznie większe pieniądze otrzymują gorsze świadczenia.

W Stanach Zjednoczonych wyraźnie wyższe niż w innych krajach są ceny leków i rozmaitych procedur medycznych. Przede wszystkim ze względu na brak odpowiednich narzędzi nadzoru ze strony instytucji państwa, które mogłoby negocjować ceny leków lub wprowadzać korzystniejsze dla klientów warunki dopuszczenia ich do sprzedaży. W USA system negocjacji jest zdecentralizowany, a największy państwowy program opieki medycznej – przeznaczony dla osób powyżej 65. roku życia Medicare – ma zakaz negocjowania cen bezpośrednio z producentami. Firmy farmaceutyczne przekonują, że wyższe ceny pozwalają przeznaczać większe środki na innowacje, ale dla klientów to marne pocieszenie.

Deaton i Case właśnie system ochrony zdrowia stawiają w roli jednego z głównych winowajców trudnej sytuacji wielu Amerykanów, zwłaszcza gorzej wykształconych i słabiej zarabiających. Szybki wzrost kosztów ubezpieczeń przyczynia się do stagnacji płac osób o niższych dochodach, ponieważ składki ubezpieczeniowe stanowią coraz większą część zarobków.

W przypadku dobrze zarabiającego pracownika z pensją na poziomie 150 tys. dol. rocznie przeciętny plan ubezpieczenia zdrowotnego dla rodziny dodaje mniej niż 10 proc. do kosztów jego zatrudnienia; w przypadku pracownika o niskich zarobkach, na poziomie połowy mediany, to 60 proc. kosztów.

Rosnące koszty zatrudnienia, zwłaszcza w sytuacji osób na niższych stanowiskach, mogą skłaniać pracodawców do likwidacji części etatów, eliminacji świadczeń lub zlecenia zadań wykonywanych do tej pory przez własnych pracowników firmie zewnętrznej.

Mimo że odsetek Amerykanów niemających żadnego ubezpieczenia zdrowotnego spadł prawie o połowę – to wciąż oznacza, że do tej grupy należy ponad 27,5 mln osób. Co więcej, ubezpieczenie wielu innych obywateli, nawet jeśli je mają, w chwili próby okazuje się niewystarczające, bowiem albo wcale nie pokrywa niektórych procedur, albo pokrywa w niewystarczającym zakresie. Ze słynnej książki Jessiki Bruder Nomadland, opisującej losy ludzi, którzy z różnych powodów stracili dach nad głową i niekiedy latami żyją w autach, wiemy, że wielu bohaterom życie załamało się właśnie z powodu braku środków na pokrycie kosztów leczenia. Liczbę Amerykanów mających zadłużenie z tytułu zabiegów medycznych szacuje się dziś nawet na 100 mln! W takich warunkach zamiast prowadzenia długiej i kosztownej terapii skorzystanie ze środków przeciwbólowych może się wydawać nie tyle atrakcyjną, ile jedyną dostępną metodą leczenia.

Problem w tym, że ludzie dotknięci skutkami opisanych kryzysów recepty nie szukają w propozycjach poważnych, nawet radykalnych reform gospodarczych, ale u kandydatów zgeneralizowanego buntu, na plan pierwszy wysuwających spory kulturowe. Kandydatów takich jak Donald Trump. Dane dotyczące preferencji wyborczych pokazują, że większa ekspozycja na skutki epidemii opioidowej korelowała z rosnącym poparciem dla Partii Republikańskiej (zdecydowanie przeciwnej upublicznieniu ochrony zdrowia) w wyborach do Izby Reprezentantów, począwszy od roku 2006. Co ciekawe, zmianie tej towarzyszyło także wzmocnienie konserwatywnych poglądów na sprawy takie jak „imigracja, aborcja, kontrola dostępu do broni, a także konserwatywna ideologia w ogóle”. Podobnie jest w przypadku terenów doświadczających największych spadków oczekiwanej długości życia, zwłaszcza wśród białych wyborców z klasy robotniczej, czyli tych, których kryzys ten dotyka szczególnie boleśnie.

W rozmaitych opracowaniach szukających odpowiedzi na pytanie, dlaczego tak się dzieje, pojawia się motyw gniewu tej grupy społecznej nie tyle nawet z powodu trudnych warunków życia – bo są w USA społeczności znajdujące się w gorszym położeniu – ile poczucia utraty pozycji społecznej. Niekiedy mowa o przekonaniu, że inni ludzie – mniejszości, imigranci – cieszą się większym szacunkiem i w większym stopniu korzystają z różnego rodzaju wsparcia, że „wpychają się do kolejki”. Obecnie ponad połowa białych Amerykanów z klasy robotniczej uważa, że dyskryminacja skierowana przeciwko białym to problem równie ważny, jak dyskryminacja wymierzona w czarnoskórych i inne mniejszości. Gdy chodzi o białych Amerykanów z wyższym wykształceniem, sądzi tak co trzeci ankietowany. Problemy amerykańskich mężczyzn, a szerzej „kryzys męskości” dostrzegają zarówno Demokraci, jak i Republikanie, ale gdzie indziej widzą ich przyczyny. Ci drudzy zwracają uwagę przede wszystkim na rzekomo negatywne konsekwencje zmian kulturowych. Na pytanie: „Czy amerykańskie społeczeństwo jako całość stało się zbyt miękkie i kobiece?”, twierdząco odpowiedziało 68 proc. Republikanów i jedynie 19 proc. wyborców Partii Demokratycznej.

Zdecydowane różnice widać także w poglądach na migrację – Republikanie oceniają jej efekty negatywnie prawie w każdej dziedzinie – od sytuacji gospodarczej przez sferę wartości po problemy z przestępczością oraz narkotykami – i chcą ograniczenia liczby migrantów. Nie miejsce tu na ocenę skutków migracji dla amerykańskiej gospodarki. To problem zbyt złożony i kontrowersyjny. Dość powiedzieć, że chociaż wielu ekonomistów podkreśla korzystne skutki napływu nowej ludności w dłuższym okresie dla gospodarki jako takiej, to jednocześnie zwracają uwagę, że napływ migrantów ma odmienny wpływ na różne grupy społeczne i obszary kraju. Znaczna część przybyszów nie konkuruje o najlepiej płatne miejsca pracy. Zamiast tego chwyta się pracy niewymagającej specjalnych kwalifikacji, zwłaszcza jeśli dodatkowym problemem jest nieznajomość języka.

W 2021 r. w Stanach Zjednoczonych mieszkało 44,7 mln osób urodzonych poza granicami kraju, co stanowiło około 13,5 proc. ogółu populacji. To wskaźniki bliskie rekordowym poziomom z końca XIX i początku XX wieku, kiedy odsetek migrantów sięgał 15 proc. ogółu populacji. Większość przyjezdnych trafia do dużych miast, a zatem części kraju zdominowanych przez Partię Demokratyczną. W 2018 r. wokół 20 największych metropolii mieszkało łącznie prawie 70 proc. wszystkich osób urodzonych poza granicami kraju. Z perspektywy tej książki określenie faktycznego wpływu migrantów na gospodarkę, wskaźniki przestępczości w tej grupie czy dane dotyczące miejsca ich zamieszkania mają jednak znaczenie drugorzędne. Istotniejsza jest społeczna ocena migracji, a ta niekoniecznie musi mieć pokrycie w danych.

Ważne dla społecznej oceny korzyści płynących z napływu migrantów jest także miejsce, z którego ludzie ci pochodzą. O ile w okresie szczytowej migracji przełomu XIX i XX wieku większość migrantów przybywała do USA z Europy, o tyle dziś aż jedna na cztery spośród osób mieszkających w Stanach Zjednoczonych, ale urodzonych poza ich granicami, pochodzi z Meksyku. Ponad jedna czwarta (28 proc.) przybyła z Azji, głównie Chin, Indii i Filipin. Dla porównania łączny odsetek migrantów z Europy, a także Kanady i innych krajów Ameryki Północnej to zaledwie 13 proc., niewiele więcej niż z obszaru Karaibów (10 proc.).

Relatywnie duża liczba migrantów w stosunku do populacji oraz ich pochodzenie nieraz wywoływały społeczne obawy, a rozmaite postaci życia publicznego lęki te podsycały i wykorzystywały dla własnych korzyści. Na przełomie wieków niechęć kierowała się przeciwko ubogim Żydom uciekającym z Europy Środkowej i Wschodniej, a także katolickiej biedocie opuszczającej Irlandię, Włochy czy tereny dzisiejszej Polski. Obecnie obawy budzą migranci z Meksyku i szeroko rozumianego globalnego Południa, a strach – tak jak w przeszłości – jest wykorzystywany politycznie. Donald Trump już podczas inauguracji swojej kampanii w czerwcu 2015 r. mówił, że Stany Zjednoczone stały się „wysypiskiem”, na które każdy zrzuca swoje problemy. A Meksyk wysyła do USA nie najlepszych obywateli, tylko ludzi z problemami, którzy te problemy wloką za sobą. „Przynoszą narkotyki. Przynoszą przestępczość. Są gwałcicielami. A niektórzy, jak sądzę, to dobrzy ludzie” – mówił. Okazało się, że wypowiedź, która zdaniem części komentatorów miała zatopić ledwie ogłoszoną kandydaturę, dobrze trafiła w nastroje niemałego segmentu wyborców. Podobnie było wówczas, gdy już w czasie pełnienia urzędu, podczas spotkania z grupą senatorów Trump powiedział, że Ameryka nie potrzebuje migrantów „z tych wszystkich gównianych krajów”, mając na myśli Haiti, Salwador i kraje afrykańskie.

Wypowiedzi polityków mogą jednocześnie odzwierciedlać nastroje społeczne i nastroje te kształtować. Narracja Trumpa dobrze się wpisuje w odczucia tej części elektoratu, która obawia się utraty dotychczasowej pozycji społecznej, nawet jeśli daleko im było do szczytu społecznej drabiny. Biali wyborcy w Stanach Zjednoczonych obiektywnie tracą na znaczeniu. O ile przed laty nie można było nawet myśleć o wygranej w wyborach prezydenckich bez poparcia znacznej ich części, o tyle dziś możliwe jest stworzenie koalicji wyborców obejmującej znacznie mniejszą część białych. I proces ten będzie się pogłębiał, bo chociaż w najstarszej grupie wiekowej – powyżej 75. roku życia – aż 77 proc. stanowią właśnie biali, to już w grupie Amerykanów pomiędzy 5. a 17. rokiem życia biały jest niespełna co drugi.

Ta gruntowna i szybka zmiana ma skutki nie tylko polityczne, lecz także psychologiczne. Poczucie zagrożenia pozycji danej grupy skłania jej członków do silniejszej identyfikacji z grupą oraz zjednoczenia w celu obrony statusu. Zwłaszcza gdy słyszą, że niekorzystne dla nich przemiany nie są procesem zależnym od czynników takich jak potrzeby amerykańskiej gospodarki, wielka siła przyciągania Stanów Zjednoczonych czy trudna sytuacja wewnętrzna w krajach pochodzenia migrantów. Jeśli zamiast tego są przekonywani, że duża liczba migrantów to efekt celowych działań podejmowanych przez część polityków po to, by osłabić siłę głosu „dziedzicznych Amerykanów”, a ostatecznie „zastąpić” ich bardziej pokornymi wyborcami z importu, szukają postaci, które obiecują pomóc w przywróceniu status quo ante. I nie ma znaczenia, że odzyskiwanie pozycji społecznej ma wymiar jedynie symboliczny i nie dotyka głębokich, materialnych przyczyn jej osłabienia. Ważne, że przekaz potwierdzający słuszność toczonej walki płynie z popularnych i godnych zaufania źródeł. Jakich? To temat kolejnego rozdziału.

Fragment książki „Stany Podzielone Ameryki” Łukasza Pawłowskiego wydanej przez Znak Horyzont. Tytuł, śródtytuły i lead od redakcji „Newsweek Polska. Książkę można kupić tutaj.