Życie na biegunach. Jak rozwija się choroba afektywna dwubiegunowa?

Jak rozpoznać, że nastolatek zmaga się z ChAD

Może stać się bardzo drażliwy, szybko się frustrować, przeklinać i impulsywnie wybuchać – mówić coś bardzo dotkliwego, nie żałując. Prezentuje zachowania, które są odmienne od jego dotychczasowego funkcjonowania, nawet jeśli do tej pory zdarzało mu się bywać niemiłym. Zaczyna podejmować nieprzemyślane decyzje, powodujące fizyczne uszczerbki na zdrowiu. Narzuca swoje wizje innym i nie interesuje się ich perspektywą. Niczym szczególnie się nie przejmuje. Mało śpi, ale rozpiera go energia. Jest niezwykle gadatliwy, „szybciej mówi, niż myśli”, ma mnóstwo pomysłów i myśli, porusza wiele wątków naprzemiennie. Nie męczy go to, ale szybko się rozprasza i irytująco co chwilę zmienia zdanie. Ma wielkościowe poczucie własnej wartości, poczucie omnipotencji – a my wiemy, że te wyobrażenia są nieadekwatne do rzeczywistości. Wygląd, ubiór nastolatka może być przesadzony: rzuca się w oczy, jest wyzywający. Jego relacje rówieśnicze pozornie kwitną – ciągle gdzieś wychodzi, imprezuje, flirtuje. Jednak znajomości te są niestałe i nietrwałe. Taki stan może trwać godziny, dni, tygodnie lub dłużej.

To samo dziecko za kilka godzin, dni, tygodni, miesięcy (okołodobowa, ultraszybka, szybka zmiana faz) wyraźnie przygasa, choć pozostaje drażliwe. Wycofuje się ze swoich wizji i relacji, przestaje wierzyć w siebie. Jego nastrój jest obniżony, wpada w stan anhedonii – nie ma ochoty podejmować aktywności. Nic nie sprawia mu przyjemności, jest męczliwe, ma wzmożony apetyt lub brak apetytu, wybudza się nocą, podsypia w ciągu dnia. Brak mu nadziei na cokolwiek i ma negatywne przekonanie o sobie, innych ludziach i świecie.

Różne epizody, różne objawy

To opisy dwóch „biegunów”: manii i depresji, które pojawiają się w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Trzecim jest hipomania, mniej nasilony stan, dotyczący podwyższenia nastroju i aktywności. Konkretny zakres objawów, który jest niezbędny do spełnienia, aby móc rozpoznać ChAD, wyznacza jeszcze klasyfikacja ICD-10, chociaż w nowej (ICD-11) – wkrótce – będziemy mówić o zaburzeniu dwubiegunowym. Wyróżniamy dwa typy choroby. W typie I występują epizody depresyjne oraz przynajmniej jeden lub więcej epizodów maniakalnych, trwających co najmniej tydzień. Możliwy jest też epizod mieszany – jednoczesne lub szybko zmieniające się objawy manii i depresji, charakterystyczne dla obu tych stanów.

W typie II występują jeden lub więcej epizodów hipomanii przez co najmniej kilka dni i co najmniej jeden epizod depresji trwający przez większość dnia w okresie minimum dwóch tygodni. Brak tu epizodów maniakalnych czy mieszanych. Faza depresji z różną „prędkością” może przechodzić w fazę manii czy hipomanii i na odwrót. Mówimy wówczas o trzech rodzajach zmian faz – szybkiej, ultraszybkiej, okołodobowej. Pojawienie się objawów w wieku rozwojowym wskazuje na bardzo duże prawdopodobieństwo doświadczania szybkich zmian faz. A więc na przestrzeni roku występują co najmniej cztery różne epizody manii, hipomanii lub depresji.

Ta zmiana nastrojów, pojawiająca się w różnej konfiguracji i z różną częstotliwością, powoduje, że po epizodzie lub kilku epizodach depresji przez długi czas może nie pojawić się żaden nowy objaw. Taki stan będzie skłaniać nas ku rozpoznaniu depresji. Jednak po kilku latach lub miesiącach wystąpi epizod manii nawet z objawami psychotycznymi, jak omamy i urojenia. Dlatego specjaliści podkreślają, że objawy depresyjne mogą być tu dopiero sygnałem o początku innej choroby.

Czy to ChAD, czy… Dlaczego ważna jest właściwa diagnoza

Choroba afektywna dwubiegunowa może manifestować się w różny sposób u nastolatków, dlatego wymaga dobrego, diagnostycznego różnicowania. W dobie wzrostu rozpoznawalności ADHD i coraz większej liczby samozwańczych „diagnostów” z social mediów łatwo zidentyfikować pewne zachowania jako pasujące do prezentowanego rozpoznania i zaniechać dalszych poszukiwań – bez weryfikacji pozostałych hipotez. A to jest bardzo ryzykowne. Dzieci i nastolatki latami funkcjonują z niewłaściwą diagnozą. W konsekwencji objawy trwają dłużej, nie włącza się właściwego leczenia, które w przypadku ChAD oznacza stosowanie kilku leków. Dobór odpowiedniej farmakoterapii też trwa. Przez ten czas dziecko nie jest dobrze traktowane w swoim środowisku, traci relacje rówieśnicze, co negatywnie wpływa na jego samoocenę, samopoczucie, edukację szkolną. Wczesne pojawianie się objawów zwiększa ryzyko sięgania po substancje psychoaktywne i prowadzi do uzależnień. W tej grupie nastolatków ryzyko podejmowania prób samobójczych jest najwyższe – 10-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Dlatego tak istotna jest właściwa diagnoza różnicowa pod okiem doświadczonego specjalisty. Podobnie jak rozpoczęcie wczesnego i adekwatnego leczenia.

Badania genetyczno-molekularne pokazują, że ADHD i ChAD mają wiele wspólnych genów i z dużym prawdopodobieństwem obydwa zaburzenia mogą ze sobą współwystępować. Mają też wiele identycznych objawów na poziomie poznawczym i afektywnym, ale i takie, które się od siebie wyraźnie różnią. Na przykład ADHD nie pojawia się spontanicznie, objawy obserwowalne są już od wczesnego dzieciństwa i są niezmienne, w opozycji do objawów związanych z fazami ChAD. W przypadku ADHD zwiększony napęd nie zależy od czasu, można powiedzieć, że jest stałą cechą dziecka, tak samo jak rozpraszalność uwagi, co w ChAD występuje szczególnie w fazach podwyższonego nastroju. W obydwu przypadkach obserwujemy problemy ze snem, jednak u dzieci z ADHD nie obserwuje się zmniejszenia ilości dobowej snu, co ma miejsce w fazach manii i hipomanii w ChAD, i dochodzi do dysregulacji rytmów dobowych. Tutaj głównie w ChAD obserwujemy wzmożoną samoocenę i gonitwę myśli.

ADHD nie jest jedyną jednostką, z którą należy dokonać diagnozy różnicowej. Bierzemy też pod uwagę zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości borderline, zaburzenia zachowania, zaburzenia opozycyjno-buntownicze. Te ostatnie kojarzone są szczególnie z objawami drażliwości występującymi w fazach podwyższonego i obniżonego nastroju, niechęci w podejmowaniu współpracy. Wówczas dziecko nie jest chętne do współdziałania, a wręcz prezentuje bierno-agresywną niechęć i jest to trwały wzorzec zachowania. Przy czym opozycja w ChAD jest związana z trwaniem określonego epizodu choroby.

Specjaliści zwracają też uwagę na różnice między ChAD a zaburzeniami osobowości borderline, które możemy brać pod uwagę u starszych nastolatków, nie w przypadku dzieci. Stany depresyjne w ChAD spełniają pełne kryteria depresji, inaczej niż przy borderline. Podobnie jest w przypadku okresów podwyższonego nastroju. Jeśli nie mówimy o diagnozie łączonej, nastolatek potrafi nawiązywać stabilne relacje rówieśnicze, a w okresach remisji jest stabilny emocjonalnie, co nie jest typowe dla borderline. Charakterystycznym stanem wewnętrznym jest doświadczanie lęku przed odrzuceniem, czego nie ma w ChAD. Jednak w 20 proc. przypadków te zaburzenia mogą ze sobą współwystępować. To powoduje cięższy przebieg ChAD i większą częstotliwość występowania zachowań autodestrukcyjnych.

Proces terapeutyczny

Leczenie polega na zastosowaniu leków farmaceutycznych, a także na włączeniu psychoterapii. Nie wystarczy konsultacja z psychologiem. Nierzadko zaleca się również jednoczesną terapię rodzinną, podjęcie terapii dodatkowo przez rodziców lub uczestnictwo w spotkaniach odpowiednich grup terapeutycznych. Proces leczenia dziecka jest zależny od tego, w jakim nurcie psychoterapeutycznym będzie leczone. Ten wybór stoi po stronie rodziców.

Gdy choroba będzie w remisji, wystarczą doraźne spotkania w gabinecie. Trzeba jednak zachować czujność. Możemy bowiem uznać, że nastrój i aktywność dziecka się ustabilizowały, gdy tymczasem pewne zachowania będą wskazywać na to, że doświadcza ono stanu hipomanii, w którym jest produktywny i aktywny. Dlatego po mijającej depresji – z dużym prawdopodobieństwem – bywa przeoczany.

W przypadku interwencji poznawczo-behawioralnych trudno określić, jaki schemat pracy będzie odpowiedni. Proces terapii jest bowiem zależny od fazy chorobowej, w jakiej znajduje się dziecko, czasu trwania choroby, wcześniejszych doświadczeń terapeutycznych, zasobów wiedzy, chęci współpracy dziecka i środowiska. Dlatego na początku najważniejsza jest psychoedukacja. Dziecko powinno wiedzieć, na co choruje, co ma wpływ na chorobę i że pewnych czynników, np. genów, nie da się wyeliminować. To pozwoli mu zapanować nad objawami. Należy mu też pokazać, że są oddziaływania terapeutyczne, które mogą poprawić jakość jego funkcjonowania i wpłynąć na lepsze radzenie sobie z chorobą.

Warto zacząć od nawiązania dobrej relacji terapeutycznej. Bez tego trudno będzie zmotywować nastolatka do zmian. Nawiązywanie tej relacji w epizodzie manii lub hipomanii może stanowić spore wyzwanie. Pacjent może opuszczać spotkania, pojawiać się na nich nieregularnie, nie mieć motywacji do pracy i wykazywać niechęć do zmian, bo stan podwyższonego nastroju może być przez niego postrzegany bardzo pozytywnie. Jednak z czasem młody człowiek będzie się uczył uzyskiwać wgląd w swoje objawy, identyfikować stresory, które mogą je wyzwalać. Nauczy się radzić sobie z nimi poprzez różne techniki. Zacznie pracować nad regulacją emocji.

Na radzenie sobie z emocjami niekorzystnie wpływa deprywacja snu. Wciąż aktualne badanie z 1996 r. pokazuje, że skracanie ilości snu może powodować epizod manii lub hipomanii kolejnego dnia. Dlatego w procesie terapii pracuje się nad tym, by wyregulować rytm dobowy, co wymaga zaangażowania rodziców.

Istotne jest również ustabilizowanie diety. Otyłość może mieć wpływ na pojawianie się epizodów depresyjnych i wpływać na obniżenie samooceny chorego. Niektóre leki miewają skutki uboczne, które prowadzą do wzrostu wagi. W połączeniu z niewłaściwą dietą wzmagają ten efekt. Niezależnie od wagi na terapii pracuje się z poczuciem własnej wartości.

Wielu nastolatków uczestniczy również w treningu umiejętności społecznych, treningu zastępowania agresji, uczeniu się rozwiązywania problemów i rozbudowywania umiejętności przewidywania konsekwencji swoich działań. Terapię dostosowuje się do konkretnych identyfikowanych u dziecka deficytów i trudności, opierając je na posiadanych zasobach. Rodzina może uczestniczyć w psychoterapii rodzinnej, ale jest to decyzja rodziców. Wskazane jest uczestnictwo w spotkaniach indywidualnych czy grupowych, na których mogą rozwijać umiejętności stawiania granic zachowaniom dziecka. Takie świadczenia, zarówno dla dziecka, jak i rodziców, są dostępne na poziomie ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. Oczywiście, wiele zależy od zasobów kadrowych danej placówki. Niemniej mamy do dyspozycji sporo narzędzi – umiejętnie wykorzystane, pozwolą ustabilizować stan młodego pacjenta i dać nadzieję jego rodzinie na bardziej stabilny proces wychowawczy.

Emilia Wojewódzka — psycholog, psychoterapeutka poznawczo-behawioralna, pracuje indywidualnie i grupowo z młodzieżą oraz dorosłymi. Prezeska Fundacji (ZA)Opiekowani, działającej na rzecz zdrowia psychicznego. Psychoedukatorka, członkini Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Poznawczej i Behawioralnej. Ekspertka merytoryczna i autorka materiałów szkoleniowych dotyczących zachowań autoagresywnych (projekt UNICEF(ASA) „Accessible School for All/ Szkoła dostępna dla wszystkich – dla nauczycieli specjalistów w zakresie udzielania adekwatnego do potrzeb wsparcia uczniom, rodzicom i nauczycielom z uwzględnieniem zróżnicowania potrzeb rozwojowych i edukacyjnych dzieci”). Dydaktyk i szkoleniowiec